Identifikácia klinických a molekulárnych prediktívnych faktorov k stanoveniu odpovedi k neoadjuvantnej konkomitantnej chemorádioterapii u pacientov s karcinómom rekta: pilotné výsledky

Východiska: Neoadjuvatná konkomitantná chemorádioterapia je štandartnou liečbou lokálne pokročilých nádorov konečníka. Jej cieľom je zredukovať objem nádoru, a tým viesť k radikálnemu, a pokiaľ možno aj k sfinkter-šetriacemu chirurgickému zákroku (1, 2). Neoadjuvantná liečba je založená na súbežnej aplikácii fluoropyrimidínov (5-fluorouracil, kapecitabín) a rádioterapie (45–50,4 Gy). V porovnaní s adjuvantným prístupom má menšiu toxicitu a znižuje incidenciu lokálnych recidív (3, 4, 5). Aj napriek relatívne vysokej účinnosti neoadjuvantnej liečby existuje skupina pacientov, ktorým neprináša benefit a predstavuje pre nich riziko toxicity a oddialenia chirurgického výkonu. Cieľom našej štúdie bolo vytipovať klinické i molekulárne faktory senzitivity a rezistencie k neoadjuvantnej chemorádioterapii.

Súbor pacientov a metódy: Do klinickej časti štúdie bolo zaradených celkovo 170 pacientov s lokálne pokročilým karcinómom konečníka v klinickom štádiu II. a III. Medián veku pacientov bol 59 rokov (v rozmedzí od 29 do 80 rokov). Väčšina pacientov bola mužského pohlavia (n=124), 131 pacientov (77%) malo ochorenie v klinickom štádiu III. Preferovanejším chemoterapeutickým režimom bol kapecitabín (n=137, 81%) Downstaging v parametru „T“ nastal u 95 pacientov (56%), v parametru „N“ nastal u 94 pacientov (55%). Predoperačnú eleváciu nádorového márkru CEA sme pozorovali u 58 pacientov (34%), nádorový marker CA 19-9 bol elevovaný predoperačne len v 9 prípadoch. Redukcia chemoterapie bola nutná u 18 pacientov (11%), rádioterapie v 20 prípadoch (12%). Vzdialenosť od anokutánnej línie (AC línia) bola od 1 do 20 cm, celkovo u 61 pacientov (36%) bola po ukončení neoadjuvatnej liečbe nutná trvalá stómia. Do štúdie s DNA čipmi bolo zaradených 17 pacientov z vyššie uvedeného súboru. Okrem klinického hodnocení liečebnej odpovedi, bola odpoveď hodnotená aj histopatologicky pomocou TRG (Tumor Regression Grade) podľa Mandarda (6). Pacienti s TRG 1-2 (TRG1 patologická kompletná remisia) boli zaradení do skupiny respondérov a pacienti charakterizovaní TRG 4-5 (TRG5 bez známky regresie nádorových buniek) tvorili skupinu nonrespondérov. Použili sme nízkohustotné oligonukleotidové čipy nesúce sondy pre detekciu 440 génov. K identifikácii génov rozdielne exprimovaných medzi dvoma skupinami pacientov sme použili t-test a metódu SAM (Significance Analysis of Microarrays). Imunohistochemické vyšetrenie expresie studovaných proteínov bolo provedené na podsúbore 72 pacientov.

Výsledky: Ako štatisticky signifikantné stran odpovedi pacienta s nádorom konečníka k neoadjuvatnej chemorádioterapii sme potvrdili tieto klinické parametre: iniciálna veľkosť tumoru, vzdialenosť od anokutánnej línie, redukcia rádioterapie. Ako štatisticky významné stran celkového prežívania pacientov (prežitie do známok progresie (TTP), celkové prežitie (OS), sme potvrdili tieto klinické parametre: grade (TTP i OS), iniciálna veľkosť tumoru (TTP), TRG (TTP), ypN (TTP), downstaging v „T“ (TTP) a v „N“ (TTP), predoperačná hodnota CEA (TTP), predoperačná hodnota CA 19-9 (TTP i OS), pooperačná hodnota CEA (TTP i OS), pooperačná hodnota CA 19-9 (TTP i OS). Ďalej sme identifikovali 8 génov so signifikantne zvýšenou expresiou v karcinómoch rezistentných k aplikovanej chemorádioterapii (RB1, RBBP4, HYOU1, JUNB, MDM4, CANX, MMP2, TCF7L2) a niekolko proteinov antiaptotických signálných dráh (EGFR, beta 1 integrín – CD29. MDM4). Pozorovali sme štatisticky významnú závislosť od miery expresie EGFRa dosiahnutým TRG. Pozitívna expresia EGFR bola spojená s horšou odpoveďou k neoadjuvatnej liečbe. Naopak, pacienti, ktorých nádory boli negatívne stran expresie proteínu CD29, lepšie odpovedali na neoadjuvatnú chemorádioterapiu (TRG 1-3). Ďalej sme dokázali štatisticky významnú závislosť medzi mierou expresie proteínu MDM4 a TTP.

Záver: Naše doterajšie výsledky potvrdzujú, že existujú klinické i molekulárne faktory, na základe ktorých je možné predikovať úspěšnosť neoadjuvantnej konkomitantnej chemorádioterapie u pacientov s lokálne pokročilým karcinómom konečníka.

Poďakovanie: Práca bola podporená grantom IGA MZ ČR NR/9076–4.

Literatúra

1. Rimkus C, Friederichs J, Boulesteix A, et al. Microarraybased
   prediction of tumor response to neoadjuvant radiochemotherapy of patients with locally advanced rectal carcinoma. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2008; 6: 53 – 61.
   
2. Kocáková I, Růžičková J, Kocák I, et al. Role of concomitant
   chemoradiotherapy in the treatment algorithm for rectal carcinoma. Cas Lek Ces, Supplement 1, 2003;142: 32 – 35.
   
3. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Eng J Med, 2004; 351: 1731 – 1740.
   
4. Kapiteijn E, Marijnen C, Nagtegaal I, et al. Preoperative radiotherapy
   combined with total mesorectal excision for resecable rectal cancer. N Eng J Med, 2001; 345: 638 – 646.
   
5. Bosset J, Collette L, Calais G, et al. Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer. N Eng J Med,2006; 355: 1114 – 1123.
   
6. Mandard A, Dalibard F, Mandard J, et al. Pathologic assessment
   of tumor regression after preoperative chemoradiotherapy of oesophageal carcinoma: Clinicopathologic correlations. Cancer, 1994; 73: 2680 – 2686.