IG/IMRT v adjuvantní terapii karcinomu endometria

Konference: 2010 15. ročník odborného sympózia na téma Onkologie v gynekologii a mammologii

Kategorie: Zhoubné gynekologické nádory

Téma: Tělo děložní

Číslo abstraktu: 037

Autoři: MUDr. Igor Sirák, Ph.D.; Ing. Linda Kašaová, Ph.D.; MUDr. Miroslav Hodek; prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D.; MUDr. Zdeněk Zoul, Ph.D.; MUDr. Milan Vošmik, Ph.D.; MUDr. Renata Neumanová, Ph.D., MBA; Ing. Petr Paluska

Přehled RT

  • Aalders 1980 (Norwegian Trial): signifikantní redukce rizika LR při použití adjuvantní EBRT+BRT oproti BRT samotné u stadia 1 (největší redukce u pT1c/G3); bez významného vlivu na 5-ti leté přežití

  • Creutsberg 2000 (PORTEC Trial): signifikantní redukce rizika LR u pT1b/G2-3 a pT1c/G1-2 po HY+AT (bez LA) při použití adjuvantní zevní radioterapie; bez vlivu na přežití; vyšší GI toxicita Gr.1-2 v rameni s radioterapií

  • Keys 2004 (GOG 99): signifikantní redukce rizika LR u pT1b-pT2 při použití zevní radioterapie místo lymfadenektomie po HY+AT; náznak vlivu na přežití u rizikových kategorií pT1c/G3

  • Scholten 2005 (PORTEC Trial): update s 10-ti letým slodeváním; přetrvává redukce rizika LR o EBRT; hraniční prodloužení 10-ti letého OS v rameni s adjuvantní EBRT (p=0,09); ale identický CSS (p=0,47); nebyly zahrnuty nádory pT1c/G3

  • Kong 2007 (Metaanalýza): nesignifikantní zlepšení CSS u pT1/G3 (p=0,13), jinak nebyl vliv adjuvantní radioterapie na přežití prokázán

  • ASCO 2008 (PORTEC 2 Trial): randomizace pacientek se středním rizikem rekurence (pT1b/G3 a pT1c/G1-2) po HY+AT (bez PLA) do ramene s adjuvantní EBRT vs.BRT samotné; izika LR byla srovnatelná (2,7% po BRT vs. 4,5% po EBRT)

  • Nout 2009 (PORTEC 2 Trial): QOL pacientek středního rizika po BRT samotné je lepší než po EBRT (průjmy, střevní dyskomfort, četnost stolic a s nimi spojená denní aktivita)

  • Le et al.2009; Poll-France et al.2007: dlouhodobá QOL pacientek po EBRT není horší oproti pacientkám se samostatnou operací

  • ASTEC/EN.5 Trial 2009: nebyl prokázán bendit pánevní lymfadenektomie ani adjuvantní EBRT na OS ani DFS u časného Ca endometria středního a vysokého rizika; randomizace HY+AT+palpace PALU vs. HY+AT+PLA; adjuvantní RT byla indikována dle rizika; přínos EBRT ke snížení rizika LR byl hraniční (srovnatelný s BRT; za cenu vyšší toxicity)

Současný stav poznání

  1. vysoké riziko rekurence (pT1c-2/G3): adjuvantní EBRT+BRT přináší signifikantní snížení rizika LR; benefit v přežití ??? (+/- chemoterapie???); toxicita RT je oproti jejímu přínosu akceptovatelná
  2. střední riziko rekurence (pT1b/G3; pT1c/G1-2): po adjuvantní EBRT není riziko LR významně nižší oproti samostatné BRT; nižší toxicita a lepší kvalita života po BRT
  3. nízké riziko rekurence (pT1a; pT1b+G1-2): jak systematická lymfadenektomie tak adjuvantní radioterapie přináší vyšší toxicitu léčby bez významného vlivu na kontrolu onemocnění a přežití

Zlepšení přežití u vysokého rizika s konkomitantní chemoterapií? Stejná kontrola onemocnění vysokého a středního rizika při použití IMRT? Kvalita života středního rizika po samostatné BRT pochvy vs. IMRT pánve? Analýza cost-benefit IMRT vs. BRT?

Studie IMRT u C54

Dozimetrické studie

  • Roeske 2000: redukce průměrné dávky na střevo o 50%, na rektum o 25%

  • Heron 2003: redukce V>30 na střeva o 52%, na rektum o 66%, na měchýř o 36%

  • Lujan 2003: významná redukce objemu KD v dávce nad 18Gy při cíleném šetření KD

  • Ahamad 2005: míra šetření střeva inverzně koreluje s BMI a AP průměrem (p=0,05)

Klinické studie

  • Mundt 2002: redukce aktuní GI toxicity grade 2 (p=0,002),

  • Brixey 2002: hraničně signifikantně méně leukopenií grade 2 (p.0,08) u IMRT

  • Mundt 2003: redukce chronické GI toxicity (11% vs. 50%, p=0,001), Follow-Up = 30M

  • Beriwal 2006: 47 pacientek, medián follow-up 20M, excelentní kontrola onemocnění (žádný pánevní relaps), nízká pozdní toxicita (1xgrade 3 střevní toxicita, jinak G1-2)

Probíhající studie

  • RTOG 0418: adjuvantní IMRT +/- chemoterapie


IMRT vs. BOX

Pozitiva

  • Vyšší terapeutický index (stejná dávka x nižší toxicita)

  • Nižší akutní i pozdní gastrointestinální toxicita

  • Nižší akutní genitourinární toxicita (zatím omezená data)

  • Dozimetricky nižší objemy kostní dřeně ozářené dávkou >20Gy – pouze při cíleném šetření KD, klinický význam?!?

  • Výhoda inverzního plánování

Negativa

  • Chybí přímé srovnání IMRT s konvenční RT

  • Krátký follow-up současných studií ke spolehlivému hodnocení pozdní toxicity

  • Prudký spád dávkového gradientu a riziko ‚hot-spots‘ v periferii cílového objemu – nutnost přesného nastavení – IG-IMRT !!!

  • Delší doba frakce záření (radiobiologicky nevýhodné pro kontrolu onemocnění ??)

  • Vyšší celková tělesná dávka (více MU – ‚dose leakage‘) – větší objem tkání s nízkou dávkou RT (integrální dávka) - vyšší riziko sekundární malignity ?!? (Hall et al., 2006) – fotony 6MV!!!

  • Větší závislost na počítačem řízených pohybech (listy dynamického kolimátoru…) – vyšší riziko poruch a chyb











Ozařovací technika

  • Poloha pacientky

    • Supinační (supinační vs. Pronační; Beriwal et al.2007)

    • Fixace dolních končetin

    • Bez protokolu náplně rekta a močového měchýře


  • IMRT

    • 45Gy po 1,8Gy

    • Fotony 6 MV

    • 7 polí (0°, 50°, 100°, 160°, 210°, 260°, 310°)

    • Optimalizace plánu s dodržením 95%-107% dávky na PTV

    • Normalizace do target mean


Výsledky - PTV



• Statisticky významný rozdíl v rozmezí dávek:

44,5-47Gy (větší ozářené objemy pro box průměrně o 14,8%V)



Výsledky - močový měchýř




31,5-47Gy (nižší ozářené objemy pro IMRT průměrně o 14,8%V)



Výsledky - tenké střevo a trakčník


• Statisticky významný rozdíl v rozmezí dávek:

2-18Gy (nižší ozářené objemy pro box průměrně o 6,6%V)

21,5-25,5Gy (nižší ozářené objemy pro IMRT průměrně o 5,9%V)

30-47Gy (nižší ozářené objemy pro IMRT průměrně o 15,8%V)



Výsledky - rektum



Statisticky významný rozdíl v rozmezí dávek:

33,5-46,5Gy (nižší ozářené objemy pro IMRT průměrně o 24,8%V)



Výsledky - kostní dřeň



• Statisticky významný rozdíl v rozmezí dávek:

2,5-17Gy (nižší ozářené objemy pro box průměrně o 2,9%V)

20-24,5Gy(nižší ozářené objemy pro IMRT průměrně o 5,2%V)

27-35Gy (nižší ozářené objemy pro box průměrně o 7,2%V)



Výsledky - hlavice femurů



• Statisticky významný rozdíl v rozmezí dávek:

5-24,5Gy (nižší ozářené objemy pro IMRT průměrně o 25,6%V)

27-33,5Gy (nižší ozářené objemy pro box průměrně o 4,6%V)



On-Board Imaging (OBI)

• Před každou frakcí

• 2 ortogonální snímky (AP a DX) srovnány s referenčním DRR

• Nastavení na kostěné struktury

  • AP. horní a dolní raménka stydkých kostí, foramina obturatoria, symfýza

  • DX: dolní okraj symfýzy, hrboly sedacích kostí, os sacrum




Závěry

  1. V adjuvantní RT karcinomu endometria panují četné kontroverze

    • Přínos EBRT na redukci rizika pánevní rekurence oproti BRT? (co ale dělat v případě vaginální a pánevní rekurence?!?)

    • Vyšší toxicita a horší QOL EBRT oproti samotné BRT? (toxicita a QOL je ale akceptovatelná oproti případné léčbě rekurence?!?)

    • Většina pracovišť se potýká s pNX (<10 vyšetřených LU) (reoperace ?!?, vždy EBRT?!?, jaká je spolehlivost PET/CT k vyloučení N+?!?)

  2. IMRT technikou lze dosáhnout šetření rekta, močového měchýře, tenkého střeva a tračníku v oblasti vyšších dávek s následnou redukcí akutní a pozdní GI toxicity

    • nižší toxicita radioterapie pánve u vysokého rizika

    • alternativa BRT u pacientek ve středním riziku (QOL?, cost-benefit?)

  3. Nutná přesná verifikace nastavení (IG-IMRT)

Datum přednesení příspěvku: 16. 4. 2011