Indikace pro ovariální ablaci v managementu léčby karcinomu prsu

Ovariální ablace byla užívána déle než jedno století v léčbě karcinomu prsu u premenopauzálních žen, po mnoho desetiletí zcela neselektivně. Dlouhou dobu byla jedinou systémovou léčbou karcinomu prsu. Vliv provedené ovarectomie na zmenšení primárního nádoru prsu poprvé popsal Beatson v roce l896. Ovariální radiační kastrace byla poprvé použita v roce 1922. V minulém století dosáhla velkého rozšíření. Později, s objevením estrogeních receptorů (Jensen,1962) a objevením závislosti chování nádoru na jejich přítomnosti, se ablativní hormonální léčba stala selektivní pro indikované případy. Po roce l973 se u pacientek s pozitivními hormonálními receptory začal v široké míře používat tamoxifen jak v adjuvantním podání, tak v paliativním použití u metastazujícího onemocnění, hlavně však u postmenopuzálních žen. V 80. letech minulého století s uvedením agonistů LHRH do klinické praxe se nabídla možnost dočasné suprese funkce ovarií, což bylo pozitivně přijímáno zejména velmi mladými ženami, které si přály zachovat fertilitu.

Tab. č. 1 Historie ovariální ablace v managementu ca prsu
• 1896 Beatson první ovariální ablace
• 1922 První radiační kastrace
• 1962 Jensen- objev ER
• 1971 ER- prediktivní marker odpovědi na hormonální léčbu
• 1973 Tamoxifen
• 1982 LHRH –agonisté • 1987 Goserelin

S masivním používáním chemoterapie u premenopauzálních žen, která v l0-95% způsobuje dočasnou nebo permanentní ovariální supresi, (v závislosti na věku, celkové dávce cytostatik a jejich druhu), chirurgická a radiační ovariální ablace ustoupila v 90. letech 20. století značně do ústraní. Po 6 cyklech CMF je amenorhea popisována v 33- 81%, kdežto po chemoterapii AC je procento vzniklých amenorheí nižší. Emens udává pouhých 43%, což odpovídá i naší zkušenosti. Teprve v posledních letech dochází k přehodnocení vlivu ovariální ablace na průběh choroby karcinomu prsu u premenopauzálních HR pozitivních žen. Metaanalýza 12 randomizovaných studií (Early Breast Cancer Trialists´ Colaborative Group) prokázala signifikantně vyšší přežití bez projevů choroby i delší celkové přežití u pacientek mladších 50 let, HR pozitivních, u kterých byla provedena ovariální ablace jako jediný druh adjuvantní terapie a to bez ohledu na stav uzlin. Taylor v randomizované studii poukázal na stejné celkové přežití žen u kterých byla provedena ovarectomie nebo byly léčeny aLHRH goserelinem. S dozráváním dlouhodobých výsledků mnoha studií jsou tříbeny postupně názory na úlohu hormonální léčby včetně ovariální ablace u premenopauzálních žen. V prvních letech 21 století byly postulovány různými odbornými skupinami některé závěry, shrnuté v tabulce č.2., které zvýrazňují úlohu ovariální ablace u HR pozitivních premenopauzálních žen oproti praxi před l0-l5 lety, ale zdaleka to nejsou konečné názory. Řada otázek ohledně jednotlivých metod ovariální ablace(Tab.č. 3) zůstává otevřených, zejména otázka pozdních následků kterékoli z uvedených metod, ale i ekonomické náklady na jednotlivé metody ( Tab. č. 4).

Tab.č.2 : Doporučení ohledně ovariální ablace

NIH statement, 2001

• Ovariální ablace je alternativou chemoterapie u HR pozitivních premenopauzálních žen

St.Gallen consensus, 2001

• Doporučuje OA s nebo bez tamoxifenu u HR pozitivních, LU negativních pacientek středního/ vysokého rizika
• Doporučuje OA s tamoxifenem u HR pozitivních, premenopauzálních, LU pozitivních
• aLHRH jsou uznávány jako možnost k dosažení OA

EUSOMA doporučení, 2002

• OA by měla být doporučena u premenopauzálních žen s časným stádiem- aLHRH na 2 roky +/- tamoxifen 5 let
• OA doporučena u žen kdy po chemoterapii nebyla navozena kastrace

Tab.č. 3 Metody ovariální ablace a jejich výhody/nevýhody

• Chirurgická
• • Trvalá,okamžitá
  • Snižuje riziko ca ovaria
  • Odstranění tub-adnexectomie
  • Možnost kombinace s odstraněním dělohy ( podávání tamoxifenu) Přístup:
  • • Laparotomický
    • Laparoskopický
• Radiační
• • 15 Gy / 5 frakcích
  • není okamžitá
  • selhání jsou známá
  • levná
• Medikamentózní suprese
• • aLHRH (Goserelin)
  • reverzibilní
  • délka podávání ???
  • ekonomicky náročná

Rozhodnutí o tom zda a jaká metoda ovariální ablace bude zvolena, zůstane i nadále dosti individuální s přihlédnutím k věku pacientky, jejímu přání (včetně zachování fertility), prognostickým faktorům ze strany nádoru. V literatuře je velmi málo zmíněno o měnící se chirurgické technice ovariálních ablací a tomu je věnován komentovaný videozáznam o laparoskopické adnexectomii z pracoviště GPK FN Motol.