Intrakraniální krvácení jako neobvyklá komplikace tumoru mozku.

Úvod

Mozkové nádory se projevují příznaky obecnými (syndrom nitrolební hypertenze, změny psychiky) a příznaky specifickými, vyplývající z jeho lokalizace. Dynamika rozvoje klinické symptomatologie záleží na řadě faktorů, k nimž patří lokalizace tumoru (lze předpokládat rychlejší rozvoj klinické symptomatologie u tumorů rostoucích v klinicky významných oblastech mozku ve srovnání s oblasti klinicky němými), rychlost jeho růstu (rychlejší rozvoj klinické symptomatologie u maligních nádorů), ale také na sekundárních změnách nádoru v průběhu růstu, kam patří například cystická transformace nádoru, ale i krvácení do nádoru [1,2]. Klasickým příkladem krvácení do mozkového nádoru je pituitární apoplexie – prokrvácení adenomu hypofýzy, intratumorozní zakrvácení je známé u gliomů, meningiomů i mozkových metastáz [3].

Cílem sdělení je prezentace 2 kasuistik nemocných s high grade gliomy, kde byly příznaky mozkového krvácení součástí klinické symptomatologie. V prvním případě se jednalo o nemocného, kdy prvním projevem nádoru bylo subdurální krvácení. U druhého nemocného došlo k prokrvácení nádoru v noci před plánovanou stereotaktickou biopsií.

Kasuistika 1

Nemocný (muž, 60 let) byl přivezen na interní kliniku pro přibližně 24 hodin trvající bolesti hlavy s maximem frontálně a opakovaným zvracením. Potíže se sice před hospitalizací přechodně zmírnily, ale trvala nausea. Z osobní anamnézy je důležitý údaj o léčené arteriální hypertenzi, poranění maxilofaciálního skeletu, operovaném před 11 lety a stav po náhradě kyčelního kloubu (oboje s nejistou MRI kompatibilitou) a medikace Godasalem.

Neurologický konziliář u nemocného zjistil frustní levostrannou hemiparézu a indikoval vyšetření počítačovou tomografií k vyloučení předpokládaného subarachnoidálního krvácení.

Akutní vyšetření počítačovou tomografií prokázalo intracerebrální hematom ve spánkovém laloku mozku vpravo o průměru 4 cm s kolaterálním edémem. Hematom byl provalený subdurálně s maximem hematomu nad konvexitou mozku o tloušťce 7 mm a na bazi střední jámy lební, kde byla tloušťka hematomu 11 mm. Dalším nálezem byl otok pravé hemosféry mozku s přetlakem 11 mm a mírnou kompresí komorového systému.

Vzhledem k netypické lokalizaci hematomu byla doplněna CT angiografie, kde nebyly prokázány patologické změny s výjimkou komprese větví arteria cerebri media hematomem.

Nemocný byl při vědomí, orientovaný, chůze byla limitovaná stavem po ortopedické operaci a lehkou levostrannou hemiparézou. CT nález vzbuzoval podezření na traumatickou etiologii, ovšem velmi dobře spolupracující nemocný negoval i sebemenší úraz a nebyl si vědom žádného jiného provokujícího momentu. Přiklonili jsme se tedy k možnosti hypertonického krvácení, atypicky lokalizovaného ve spánkovém laloku s provalením subdurálně, s možným podílem antiagregační terapie. Vzhledem k expanzivnímu chování krvácení s kompresí komorového systému a přetlakem středočárových struktur jsme indikovali operační řešení. Vzhledem k dekompenzované hypertenzi, antiagregační medikaci a nově zjištěnému dekompenzovanému diabetu jsme indikovali stereotaktickou punkci hematomu v lokální anestezii. Výkon byl po přípravě proveden den po přijetí nemocného. Po plánovacím kontrastním CT mozku (bez průkazu patologické vaskularizace) byla stereotaktickou technikou odsáto 16 ml krevních koagul smíšených s šeděrůžovou mozkovou tkání, která byla odeslána na histologické vyšetření. Současně se podařilo odsát i menší množství subdurálního hematomu. Kontrolní CT po výkonu prokázalo příznivý obraz po odsátí hematomu, ale přetrvával významný subdurální hematom nad tentoriem a na bazi střední jámy lební. I při velmi dobrém stavu nemocného jsme se rozhodli pro operační řešení – evakuaci hematomu z trepanace lokalizované nad pyramidou kosti skalní. Po výkonu se postupně upravila minimální neurologické zániková symptomatologie a nemocný byl ve velmi dobrém stavu přeložen na spádové neurologické pracoviště. Výsledek histologického vyšetření odebraného materiálu ovšem přinesl překvapivý nález anaplastického astrocytomu gr. III. Po potvrzení MRI kompatibility implantovaného materiálu,bylo nemocnému provedeno vyšetření MRI s nálezem rozsáhlého tumoru postihující pravý temporální lalok včetně amygdaly a hippokampu.

Po diskusi na neuroonkologické komisi Fakultní nemocnice u sv. Anny byl stanoven terapeutický postup – resekce tumoru s následnou konkomitantní terapií (aktinoterapie, Temodal). Z pravostranné modifikované temporální kraniotomie byla provedena maximálně možná resekce tumoru. S výjimkou přechodně dekompenzované hypertenze byl průběh po operaci nekomplikovaný a zhojený nemocný byl ve velmi dobrém stavu (KPS 90 – 100) předán k další onkologické terapii.

Kasuistika 2

Nemocný ve věku 79 let byl přijat na neurologické pracoviště pro progredující organický psychosyndrom a agresivitu. Provedené CT vyšetření prokázalo postkontrastně se sytící lézi v oblasti hlubokých struktur mozku, obrůstající pravou postranní komoru. V diferenciální diagnostice byl zvažovám především maligní gliom, primární mozkový lymfom nebo zánětlivé postižení (elevace CRP a febrilie), možnost metastatického postižení byla považována za méně pravděpodobnou. Vzhledem k lokalizaci a rozsahu postižení byla indikována stereotaktická biopsie. Při přijetí na neurochirurgickou kliniku byl nemocný spavý, probudný, neurologicky pouze lehká pravostranná hemiparéza.

V den plánované stereotaktické biopsie byla při ranní vizitě u nemocného zjištěna levostranná hemiparéza těžkého stupně. Vzhledem k polymorbiditě nemocného jsme předpokládali možnost rozvoje cévní mozkové příhody, proto jsme se rozhodli pro provedení akutního CT vyšetření se stereotaktickým kruhem, aby bylo možno provést operační intervenci při možném chirurgicky ovlivnitelném krvácení.

CT vyšetření ovšem prokázalo rozsáhlý hematom v oblasti thalamu s provalením do komorového systému, bez známek hydrocefalu. Po diskusi jsme se přiklonili k provedení plánované sterotaktické biopsie, od punkce hematomu postihující i oblast capsula interna jsme po diskusi upustili vzhledem k minimálnímu předpokládanému přínosu výkonu. Výkon byl bez komplikací proveden a kontrolní vyšetření vyloučilo komplikaci v místě odběru.

Při pooperační informaci příbuzných o stavu nemocného bylo nutné opakovaně zdůraznit negativisticky naladěným příbuzným skutečnost, že hematom vzniknul před provedenou biopsií. Mimo dat z dokumentace byly důležité i časové údaje na provedených snímcích před operačním výkonem a po výkonu. Histologické vyšetření prokázalo multiformní glioblastum. Vzhledem k progredujícímu závažnému stavu nemocného s těžkou hemiparézou byla u nemocného indikována paliativní terapie.

Diskuse

Pokud nemocný s prokázaným subdurálním krvácením popírá úrazový děj, je nutné zvážit následující možnosti – subdurálně provalené intracerebrální krvácení hypertoniků (anamnestická data, často typická lokalizace hematomu v bazálních gangliích, většinou závažný, rychle progredující stav), krvácení z aneurysmatu nebo cévní malformace (CT s kontrastem nebo CT angiografie prokazuje zdroj krvácení), krvácení při koagulopathii (anamnéza, často lze identifikovat malý úraz jako příčinu)a v neposlední řadě i krvácení do způsobené tumorem mozku [4]. I zde může CT s kontrastem nebo CT angiografie vyslovit podezření na nádorový původ krvácení. U našeho nemocného i opakované vyšetření po podání kontrastu neprokázalo postkontrastní sycení, vzbuzující podezření na tumor mozku.

Literární sdělení naopak prokazují častější výskyt subdurálních hematomů u meningiomů než u primárních mozkových nádorů. Lefranc se spolupracovníky ve sdělení z r.2001 v literatuře našli celkem 33 případů subdurálního krvácení u nemocných s meningiomem [5]. Rozdíl autoři vidí ve zdroji krvácení, kdy díky růstu meningiomů s odtlačením mozkové tkáně dochází k ruptuře přemosťujících žil a krvácení do subdurálního prostoru. Je možné zmínit i možný podíl zvýšení žilního tlaku při Valsalvově manévru a úlohu antiagregační terapie. Naopak rychlý růst maligního tumoru s překotnou tvorbou patologických cév vede ke krvácení do masy mozkového tumoru [6]. Pokud podobně jako u našeho nemocného dominuje náhle vzniklá bolest hlavy, je nutné uvažovat i o diagnóze subarachnoidálního krvácení. Ovšem i subarachnoidální krvácení může být vzácnou manifestací tumoru mozku, ovšem většinou společně s krvácením do tumoru nebo subdurálně [7]. Protože k vyslovení potvrzení diagnozy vedla až histologická verifikace, při operačním řešení považujeme za nutný odběr histologie z oblasti parenchymového hematomu. Po chirurgickém řešení nebo vstřebání hematomu je k diagnostickému dořešení nutné doplnění magnetické rezonance s kontrastem.

U druhého nemocného je možno zdůraznit vhodnost aktualizace plánovacího CT nebo MRI vyšetření těsně před operací. U rámové stereotaxe je toto nutné, neboť stereotaktický rám je nasazován až těsně před plánovanou operací, ovšem pro provádění bezrámové biopsie pomocí neuronavigační techniky se někdy využívají data starší, pokud jsou pro navigační systém použitelná. Jednoznačnou indikací pro aktualizaci plánovacího vyšetření je rozvoj nové neurologické symptomatologie. Rychlý růst vaskularizovaného maligního glimu může být dokonce příčinou spontánního krvácení (1,3-15%) do nádorové tkáně se zhoršením stavu nemocného a diferenciálně diagnostickými problémy [8,9]. Navíc v nynější situaci předpokládaného nárůstu soudních sporů je nutné na možnost spontánního zakrvácení do mozkového tumoru a krvácivých komplikací operačních výkonů upozornit i nemocného a osoby, které nemocný určil k podávání informací.

Závěry

Cílem sdělení je upozornit na možnost intracerebrálního nebo subdurálního krvácení jako první manifestace tumoru mozku nebo stavu komplikujícího předoperační průběh u nemocného s mozkovým tumorem.

Literatura:

1. Kozler P et al. Intrakraniální nádory. Galén, Karolinum 2007, ISBN 978-80-7262-452-2
2. Náhlovský J.et al. Neurochirurgie. Galén, Karolinum 2006 ISBN 80-7262-319-2
3. Wakai S, Yamakawa K, Manaka S,Takakura K. Spontaneous intracranial hemorrhage caused by brain tumor, its incidence and clinical significance. Neurosurgery 1987; 10: 437-444.
4. Chrastina J. Novák Z., Říha I, Ghallab K. primární tumor mozku jako vzácná příčina akutního subdurálního hematomu. Rozhl Chir 2009; 88: 549-553.
5. Lefranc F, Nagy N, Dewitte O, Baleriaux D, Brotchi J. Intracranial meningioma revealed by non traumatic subdural haematomas : a series of four cases. Acta Neurochir (Wien) 2001; 143:977-82.
6. Worm PV, Ferreira MP, Ferreira NP, Cechetti F. Subdural haematoma in a patient with meningioma. Arq. Neuro Psiquiatr
   2009; 67: 308-10.
7. Lee CS, Huh JS, Sim KB, Kim YW. Cerebellar pilocytic astrocytoma presenting with intratumor bleeding, subarachnoid hemorrhage and subdural haematoma. Childs Nervous System 2009; 25: 125-128.
8. Haninec P., Houšťava L., Klener J. Atypické intracerebrální krvácení do glioblastoma multiforme. Čs Neurol Neurochir 1993;
   56/89: 147-149.
9. Oka K, Tsuda H, Sakamoto S, Go Y, Tomonaga M. Plasminogen activator and haemorrhage in brain tumors. Plasminogen activator and hemorrhagie in brain tumor. Journal of Neurooncology, 1994; 22: 183-7.