Jak dál při resistenci na trastuzumab?

Konference: 2006 XXX. Brněnské onkologické dny a XX. Konference pro sestry a laboranty

Kategorie: Chemoterapie

Téma: Léčba monoklonálními protilátkami

Číslo abstraktu: 047

Autoři: prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc.; doc. MUDr. Bohuslav Konopásek, CSc.; doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc.; O. Přibylov; MUDr. Alexandra Aschermannová

Hlubší poznání molekulárních principů celého procesu metastazování, principů buněčné komunikace a přenosu signálů přispělo k rozvoji cílené molekulární biologické léčby využívající přímého zásahu klíčových terčových struktur nádorové buňky na rozdíl od na proliferující buňky působící konvenční chemoterapie.
Souběžně s rozvojem léčebných modalit a zaváděním nových technologií vzrůstají ekonomické nároky na zdravotnický systém. I přes nárůst léčebných výdajů by měl mít ve vyspělých zemích s dobře organizovaným zdravotním pojištěním každý nemocný nárok na adekvátní léčbu v jakémkoliv stadiu své choroby bez rozdílu zda-li se jedná o záměr kurativní nebo paliativní. Léčba v onkologii spěje k individualizaci léčebných postupů s využitím molekulární charakteristiky jednotlivého nádoru. Cílená biologická léčba je novou perspektivou pro nemocné se solidními nádory. Problém je, že v současnosti lze považovat za skutečně cílenou léčbu na míru pouze léčbu trastuzumabem u karcinomu prsu, kde je jednoznačně definovaná a dobře rozpoznatelná terčová struktura. Často nepřiměřená akcelerace rychlé klinické aplikace bez přesné identifikace cílové struktury je slepá finančně zablokovaná cesta. Terapeutická aplikace proto nemůže zaostávat za výzkumem prediktivních faktorů a ujednocení metodických postupů molekulárních vyšetření.
Trastuzumab je prokazatelně účinný v léčbě HER-2 dependentních karcinomů prsu a jeho použití je léčebným standardem u metastazujícího karcinomu prsu této biologické charakteristiky v kombinaci s konvenční chemoterapií (1,2,3). Pro užití v adjuvantní indikaci u biologicky definované skupiny je dostatek medicínských důkazů a oddalování této indikace je spíše důkazem ekonomické slabosti zdravotnického systému než respektování medicíny založené na důkazech (4,5,6). Prakticky je k řešení jediná otázka: jak dále při selhání léčby trastuzumabem u metastazujícího onemocnění. V blízké budoucnosti je nasnadě druhá otázka: jak dále při progredujícím onemocnění po adjuvantní léčbě trastuzumabem.
Jak dlouho podávat trastuzumab(8)? V léčbě metastazujícího onemocnění na základě trvající aktivity signální HER2 cesty je v klinické praxi doporučováno pokračování v antiHER2 léčbě s výměnou resistentního cytostatika. Klinický scénář 1.: progrese onemocnění jako projev resistence k chemoterapii – nejvíce užívaná je strategie pokračování v aplikaci trastuzumabu se změnou režimu chemoterapie. Návrh léčebného algoritmu bude prezentován autory sdělení. Klinický scénář 2.: nedostatečná inhibice signální cesty při samostatné terapii trastuzumabem. Pravděpodobným vysvětlením je otevření dalších signálních cest. Strategie k dosažení léčebného efektu: a.) použití duálních inhibitorů tyrosinkinásy (TKI)(př. lapatinib) b.) přidání TKI k trastuzumabu. Zablokování přenosu signálu cestou HER1 přidáním TKI (gefitinib nebo erlotinib) nebo kombinací s duálním inhibitorem TKI. c.) Kombinace protilátek s odlišným mechanismem blokády HER2 receptoru. Jedním s možných postupů je kombinace trastuzumabu a pertuzumabu. Optimální postup je předmětem již probíhajících klinických studií.
Relevantní se již stává tato otázka trvání léčby pro adjuvantní indikaci, kde podle NCNN doporučení je trvání adjuvantní léčby jeden rok při důsledném monitorování kardiálních funkcí (9). Nový otazník přináší výsledek finské studie, kde i kratší adjuvantní aplikace trastuzumabu je spojena s prodloužením doby přežití (10).


Literatura
  1. Slamon DI, Leyland-Jones B., Skah S. et al.: Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER-2 metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med., 344, s. 783-792,2001.
  2. Beslija, S., Bonneterre, J., Burstein, H.J., Gnant, M., Goodwin, P., Heinemann, V., Jassem, J., Petruželka,L, Zwierzina, H.: Consensus on medical treatment of metastatic breast cancer. Breast Cancer Research and Treatment, 2003, 81, suppl.1., s. 1-7.
  3. Esteva FJ: Monoclonal antibodies, small molecules, and vaccines in the treatment of breast cancer. Oncologists 9 (suppl. 3), s. 4 – 9, s. 2004.
  4. Piccard-Gebharrt M.J.: HERA trial. 2005. Proc Am Soc Clin Oncol. 2005. Late-breaking Scientific Symposium. www.asco.org
  5. Rommond E.: Joint analysis of NSABP-B-31 and NCCTG-N9831 2005. Proc Am Soc Clin Oncol. 2005. Late-breaking Scientific Symposium. www.asco.org
  6. Perez EA. Advances in monoclonal antibody therapy for breast cancer: further analysis of NCCTG-N9831. Proc Am Soc Clin Oncol. 2005. Late-breaking Scientific Symposium. www.asco.org
  7. Slamon D, Eiermann W, Robert N, et al. Phase III randomized trial comparing doxorubicin and cyclophosphamide followed by docetaxel (AC—>T) with doxorubicin and cyclophosphamide followed by docetaxel and trastuzumab (AC—>TH) with docetaxel, carboplatin and trastuzumab (TCH) in HER2 positive early breast ;cancer patients: BCIRG 006 study. Breast Cancer Res Treat. 2005; 94 (suppl 1):S5. Abstract 1
  8. Esteva, FJ., Pusztai,L.: Optimizing outcomes in HER2-positive breast cancer: the molecular rationale. Oncology, 19, s.4 – 16, 2005.
  9. National Comprehensive Cancer Network: NCCN clinical practice guidelines in oncology. Breast cancer. 2005. Version 2.2005.
  10. Joensuu H, Kellokump-Lehtinen PL, Bono P, et al. Trastuzumab in combination with docetaxel or vinorelbine as adjuvant treatment of breast cancer: the FinHer trial. Breast Cancer Res Treat. 2005; 94(suppl 1):S5. Abstract 2.

Datum přednesení příspěvku: 12. 5. 2006