Jak dále v chirurgické léčbě sarkomů dělohy?

Úvod a obecná charakteristika

Strategie léčby sarkomů dělohy je založena na chirurgii a platí koncept cytoreduktivní chirurgie. Vzhledem k určitým rozdílům v šíření a biologickém chování se v jednotlivostech liší i nároky na rozsah operace u základních histologických subtypů. Oproti karcinomu endometria je u sarkomů dělohy doporučováno vesměs provedení omentektomie. V případě léčby recidiv je opět nejúčinnější koncept debulking surgery a musíme být připraveni i na oblast retroperitonea.

Úloha lymfadenektomie je jasně vymezena u karcinosarkomů, kde je její provedení doporučováno včetně paraaortální oblasti. Do jaké míry však toto platí, je věc druhá. Musíme si uvědomit, že takovýto výkon může představovat i nadměrnou zátěž. Co by tedy měl zohledňovat tailored approach u těchto pacientek? Kontroverze v primární léčbě se týkají zejména lymfadenektomie a reoperací v případech zjištěných ex post.

Karcinosarkomy

Vzhledem k relativně vysoké incidenci lymfatických metastáz je u karcinosarkomů doporučována systematická pánevní a paraaortální lymfadenektomie, což má důležitý význam jednak ve zjištění okultní metastatické choroby a dále může mít též potenciální terapeutický benefit.

Leiomyosarkomy

I když je u leiomyosarkomů nodální šíření možné, lymfadenektomie se většinou neprovádí. Největším problémem této skupiny je to, že maligní charakter onemocnění není obyčejně v době operace znám a ex post řešíme otázku nutnosti druhé operace.

Endometriální stromální sarkomy (dříve low grade stromální sarkomy)

I když není prognostický význam metastatického postižení uzlin dosud u této skupiny znám, postižení uzlin je podle některých autorů ve 33-45% případů, což plně podporuje úlohu lymfadenektomie.

Nediferencované endometriální sarkomy (dříve high grade stromální sarkomy)

V literatuře nejsou údaje o nutnosti provedení lymfadenektomie. V případě mimoděložního šíření je u této skupiny zmiňována možnost chirurgického debulkingu (příznivé ovlivnění přežití, ale i paliace symptomů).

Recidivy onemocnění

Řada kasuistických sdělení nás informuje o možnostech různé lokalizace recidiv. Jednak se jedná o vzdálená ložiska, ale nezapře se ani určitá afinita k postižení lymfatického systému, což souvisí i s častým postižením retroperitonea. Posouzení operability a únosnosti rizika je někdy velmi složité. Limitem těchto mezních případů je vztah k cévním strukturám. Elektivní účast cévního a urologického konsiliáře je jedině ku prospěchu a vznik dobře fungujícího týmu je tím nejlepším.

Vlastní kasustika extirpace recidivy low grade stromálního sarkomu dělohy u 52-leté pacientky

Závěr
Tam, kde je to trochu možné, bychom měli v rámci primární léčby usilovat o koncept radikalizace a lymfadenektomii provádět. Z hlediska léčby recidiv má největší šanci chirurgie, která odvisí od více faktorů, přičemž lokalizace léze patří k těm nejdůležitějším. Vzhledem k časté retroperitoneální prezentaci bude i do budoucna nutné usilovat o expertní spolupráci s cévními chirurgy a urology, břišní chirurgy nevyjímaje. Vždy se bude jednat o operace, kde je riziko akutní peroperační ztráty mnohem vyšší než u běžných výkonů.

Obr.1. Algoritmus chirurgické léčby karcinosarkomu

Obr. 2. Algoritmus chirurgické léčby leiomyosarcomu

Obr.3. Algoritmus chirurgické léčby endometriálního stromálního sarkomu (ESS) a nediferencovaného endometriálního sarkomu (NES)