KARCINOM PANKREATU

Východiska:

Duktální karcinom pankreatu se stává v civilizovaném světě jednou z nejčastějších malignit. Jedná se o onemocnění s velmi špatnou prognózou, kde stále čekáme na výraznější pokrok. Přes významná zlepšení v zobrazovacích metodách je duktální karcinom stále diagnostikován pozdě a většina pacientů nemůže být kandidáty jiné než paliativní léčby.

Cíl:

Všichni pacienti s podezřením na karcinom slinivky by měli být předvedeni na onkologickou indikační komisi za přítomnosti erudovaného onko-radiologa. Cílem chirurgické léčby je zajištění R0 resekce a adekvátní lymfadenektomie. U lymfadenektomie je shoda, že standardem je N1 lymfadenektomie, která by měla zajistit vyhodnocení nejméně 12 lymfatických uzlin. N2 lymfadenektomie nepřináší zlepšení přežití a zvyšuje operační morbiditu. Zavedení Leedského protokolu při zpracování resekátu po duodenohemipankreatektomii ukázalo, že procento R1 resekcí je po Whipleově resekci vyšší, než se dosud očekávalo, a že její skutečný výskyt kopíruje i procento lokálních recidiv. Podle posledních studií se R1 resekce pohybuje mezi 70 % ( Delpero) a 85 %. Chirurg během výkonu může ovlivnit kvalitu lymfadenektomie a kvalitu resekce. U splenopankreatektomie je hranicí Gerotova fascie levé ledviny a k provedení radikálního výkonu je často zapotřebí provedení levostranné adrenalektomie. Chirurgie pankreatu je chirurgie s významnou letalitou a morbiditou. Na specializovaných pracovištích letalita nepřesahuje 5 %. V USA bylo v minulém roce provedeno přes 68 tisíc resekcí pankreatu s letalitou 7,6 %. Ukazuje se významná závislost mezi letalitou a počty resekcí slinivek, za hranici se ukazuje 24 resekčních výkonů ročně na daném pracovišti. Obdobně je tomu i s morbiditou, která se pohybuje mezi 20 a 58,5 %, přičemž procento pankreatických píštělí se vyskytuje od 5 do 40 %. Pooperační komplikace znemožňují u části pacientů zahájit adjuvantní léčbu. Je zcela jasně prokázáno, že adjuvantní chemoterapie má staticky významný přínos na přežívání pacientů po resekci bez ohledu na T a N.

Závěr:

Přestože se nedaří včasná diagnostika duktálního karcinomu, je zapotřebí se v současnosti zaměřit na realistické cíle. Odeslat zavčas pacienty se závažnými příznaky po akutním provedení CT (event. EUS) pankreatu na specializované pracoviště a neztrácet čas vyšetřeními, která mohou chirurgickou léčbu oddálit (např. ERCP, snaha o histologickou verifikaci u resekabilních nádorů atd.). Jen na specializovaných pracovištích s dostatečným objemem resekcí slinivek ročně je naděje na provedení včasné R0 resekce a včasné zahájení adjuvantní chemoterapie.