Karcinom prsu ve vyšším věku.

   Úvod

   Karcinom prsu je nejčastějším karcinomem u žen. S postupně narůstající délkou života žen se zvyšuje i počet karcinomů ve vyšším věku. Incidence narůstá s věkem a maximum se objevuje v období mezi 60. a 70. rokem. U starších žen jsou často diagnostikovány karcinomy ve vyšším stadiu, než u mladších žen. Biologické chování karcinomů prsu ve vyšším věku se zdá být méně agresivní s menším podílem pozitivních uzlin, což může vést k léčbě, která není tak razantní a ženy mohou být nedostatečně léčeny. Moderní terapie všech maligních onemocnění je multidisciplinární s výrazným individuálním zaměřením na stadium onemocnění, celkový stav pacienta a také musí respektovat věk. Vyšší věk je často provázen průvodními chorobami, které nepochybně mohou ovlivnit výběr terapie. Stanovený léčebný plán má vycházet spíše z celkového stavu nemocné ženy než biologického věku. Výzkum karcinom prsu u seniorů je v současnosti cílem zvýšeného zájmu ve výzkumných centrech. Léčba u starších žen vychází z obecných pravidel, ale respektuje charakter dané věkové skupiny.

   Názor, že karcinom prsu ve vyšším věku má příznivý průběh není však všeobecně přijatý a mnohé studie s ním dokonce nesouhlasí. Na kontroverzním hodnocení onemocnění se může podílet i uváděná menší léčebná aktivita vycházející z vyššího věku. Cílem naší retrospektivní studie bylo zhodnotit chirurgickou terapii u pacientek vyššího věku.

   Materiál a metoda

   V retrospektivní studii jsme hodnotili chirurgickou léčbu u pacientek s karcinomem prsu ve věku 70 roků a vyšším. Pacientky byly operovány v nemocnici Atlas Zlín v období od 1. ledna 2004 do 31. prosince 2008 a byly rozděleny do skupin dle věku. Sledovali jsme rozsah chirurgického výkonu na prsu a v axile. Jednotlivé hodnocené skupiny jsme rozdělili do skupin po pěti letech od 70 roků až do věku 85 a více. Základní soubory tvořily ženy s mastektomií a konzervativním výkonem. Sledovali jsme také výkony v axile se zvláštním zaměřením na aplikaci biopsie sentinelové uzliny (SLNB) do chirurgické terapie seniorů.

   Výsledky

   V uvedeném období bylo operováno 392 karcinomů prsu, z toho konzervativní výkon byl proveden u 80 % žen. Pacientek s věkem více než 70 roků v době chirurgického výkonu bylo 93 a u dvou žen se jednalo o oboustranný karcinom. Minimální věk pacientek byl 70 a maximální 92 roků. Konzervativní výkon byl proveden 55x a mastektomie 38x. U dvou žen byla provedena oboustranná mastektomie pro oboustranný karcinom. Jedenkrát byla mastektomie provedena pro lokální recidivu po předchozím konzervativním výkonu. Mastektomie tvořila 42 % všech výkonů. Průměrná velikost nádorů u konzervativních výkonů byla 18 mm a u mastektomií 29 mm. U konzervativních výkonů byla SLNB provedena 51x s průměrným počtem sentinelových uzlin 1,6. Disekce následovala 21x a s průměrným počtem vyšetřených uzlin 11,6. U mastektomie byla provedena SLNB 19x a disekce axily 34x s průměrných počtem vyšetřených uzlin 11. Věk 70-74: mastektomie 14x/konzervativní výkon 33x; 75-79: mastektomie 11x/konzervativní výkon 15x; 80-84: mastektomie 6x/konzervativní výkon 6x; 85 a více mastektomie 10x/konzervativní výkon 1x. Lokální recidiva v prsu ani v jizvě po mastektomii nebyla registrována. Jedenkrát jsme zaznamenali regionální recidivu v axile bez recidivy v prsu u pacientky s masivním postižením uzlin při primárním konzervativním výkonu. Sanační mastektomie byla provedena 6x, z toho 4x u pacientek ve skupině více než 85 roků. Nebylo registrováno úmrtí do 30 dnů od chirurgického výkonu.

   Diskuse

   Zvyšující se délka života i v naší populaci se projevuje vyšším počtem karcinomu prsu u seniorů. V naší sestavě tvoří má téměř 25 % žen více než 70 roků, což znamená, že se jedná o významnou skupinu pacientek. Diagnostiku a terapii ve vyšším věku nelze přehlížet, protože se jedná o závažný sociální i ekonomický problém. V mamárním screeningu byla uvedená skuteč- nost zohledněna zrušením horní hranice vyšetřovaných žen. Výsledky léčby karcinomu starších žen prsu jsou analyzovány a jsou kontroverzní. Studie z USA, zahrnující 49 616 žen, srovnávající riziko úmrtí na karcinom prsu ukázala, že u žen starších více než 80 roků je riziko úmrtí vyšší než u žen ve věku 67 až 69 a ženy, u kterých je proveden chirurgický výkon mají lepší dlouhodobé výsledky, než ženy bez chirurgického výkonu. [1] V současnosti neumožňuje vysoká úroveň anesteziologické a perioperační intenzivní péče jen výjimečně provedení prakticky všech chirurgických výkonů, které jsou potřebné k léčení karcinomu prsu i s ohledem na věk pacientek. Upuštění od chirurgického řešení karcinomu prsu ve vyšším věku by mělo vycházet z podrobné úvahy a postup by měl být řádně zdůvodněn. Všeobecně chirurgická léčba ve spojení s moderní multimodální komplexní terapií umožňuje zlepšení dlouhodobých výsledků léčby ve všech věkových kategoriích a také ve vyšším věku. Výsledky některých studií však proti předpokladům prezentují horší výsledky léčby ve vyšším věku než u mladších pacientek. Závěry mohou být ovlivněny komorbiditami, ale také jako výsledek menší intenzity terapie způsobenou věkem a průvodními nemocemi. Studií zaměřených na vyšší věk také není mnoho a mají malý počet pacientů, což také může nepříznivě ovlivnit prezentované výsledky. [2] Obecně platí shoda, že je třeba podrobnějších studií s více pacienty, aby se prokázalo, zda opravdu nedochází k nezdůvodněnému omezení chirurgické a onkologické léčby v důsledku věku. V naší sestavě je patrný zvyšující se počet mastektomií na úkor konzervativních výkonů s narůstajícím věkem pacientek, což lze vysvětlit velikostí primárního nádoru, ale také zjednodušení následné adjuvatní terapie a to zvláště radioterapie, což ve vyšším věku může způsobit obtíže. Také nejvyšší počet sanačních mastektomií je v kategorii 85 roků a výše tzn. u nejstarších pacientek. Stav také vyjadřuje omezení a limity v individuální péči o seniory v běžném životě. Při podrobnějším hodnocení naší sestavy však rozsah výkonů, zvláště na prsu, reflektuje klinický nález ve spojení s věkem a volba výkonů byla individuálně zohledněna. V axile přetrvává vyšší počet disekcí axily u žen s negativními uzlinami, takže zde by mohla být provedena SLNB. Zde bychom mohli zlepšit větší individualizaci terapie, protože jde výkon miniinvaivní, šetrnější s kratší anestezií a snazší pooperační rekonvalescencí. Výsledky studií zaměřených na význam disekcí axilárních uzlin poukazují na možnosti u vybraných pacientek upustit od takto radikálního výkonu, což je vhodné uvážit zvláště ve vyšším věku. [4,5,6] Uvedený vývoj je nutné pečlivě sledovat a následně aplikovat do praxe.

   Závěr

   Výběr terapie u seniorů by měl být určován velmi individuálně s ohledem na celkový stav a ne na jejich biologický věk a to jak u výkonů na prsu, ale i v axile. Současná chirurgická terapie nabízí velkou škálu výkonů umožňující velmi individuální přístup k onemocnění. Léčebný plán by měl být velmi uvážlivě stanoven po podrobném zhodnocení stadia onemocnění a celkového stavu pacientek.

Literatura

1. Schonenberg MA, Marcantionio ER Li di et al. Breast cancer among the oldest old: tumour characteristics, treatment choices and survival. J Clin Oncol 2010; (28): 12
2. Dordea M, Jones R, Nicolas A et al. Surgery for breast cancer in the elderly. The Breast. 2011; (20): 212-214
3. Martelli G, Miceli R, Costa A et al. Elderly breast cancer patients treated by conservative surgery alone plus adjuvant tamoxifen. Cancer 2008; (112): 481-8
4. International Breast Cancer Group. Randomized trial comparing axillary clearance versus no axillary clearance in older patiens with breast cancer: First results of international breast cancer study group trial 10-63. J Clin Oncol. 2006; (24):337-344
5. Bilimoria K et al. Comparison of sentinel lymph node biopsy alone and completion axillary lymph node dissection for node positive breast cancer. J Clin Oncol. 200; (27): 2946-53
6. Caudle A, Hunt K, Kuerer H et al. Multidisciplinary consideration in the implementation of the findings from the American college of surgeon oncology group (ACOSOG) Z0011 Study: a practice-changing trial. Ann Surg Oncol. 2011; (18): 2407-2412