Karcinomy endometria – lze říci, co je optimální radikalita chirurgické léčby?

Konference: 2011 16. ročník odborného sympózia na téma Onkologie v gynekologii a mammologii

Kategorie: Zhoubné gynekologické nádory

Téma: Panelová diskuze

Číslo abstraktu: 036

Autoři: prof. MUDr. Lukáš Rob, CSc.; L. Robová; MUDr. Marek Pluta, Ph.D.; as. MUDr. Michael J. Halaška, Ph.D.; MUDr. Hana Stankušová, CSc.

Předneseno pod názvem: Novinky a kontroverze u ca endometria - přehled



Proč je těžké najít shodu o optimálním managementu?

  • Histologicky a prognosticky heterogenní skupiny žen (typ I x typ II, grade, myometrální invaze)
  • Věková distribuce žen
  • Typ metastazování – lyzogenní, hematogenní – význam paraaortální lymfadenektomie
  • Laparotomie x laparoskopie x robotická chirurgie?



ZN děložní tělo – 1974-2007



ZN děložní tělo – věková distribuce




Rozhodovací algoritmus

  • RF nádoru – PŘEDOPERAČNÍ

    • ‘expertní‘ ultrazvuk (NMR)
    • histologie – hysteroskopie x kyretáž
      Typ nádoru – shoda předop. x poop. 70-95%, grade... 45-85%

 

  • RF nádoru – PEROPERAČNÍ

  • invaze do myometria – FS versus makro popis (nutno vypracovat jednotnou metodiku)
  • sentinelové uzliny?

 

  • Věk žen, komorbidita, individuální rizika


Guidelines…..chirurgický staging – FIGO

ACOG/SGO guidelines, Practice Bulletin No 65, 2005

  • systematický chirurgický staging = pánevní a paraaortální LE…
  • palpace retroperitoneálních uzlin je nedostatečná, nenahrazuje chirurgický staging…..
  • pouze pánevní lymfadenektomie ignoruje fakt, že 17% žen má postižení paraaortálních uzlin….NO pánevní – 3% paraaortálních
  • chirurgický staging je diagnostický, prognostický, zlepšuje přežití, minimalizuje podléčení…..
  • snižuje potencionální morbiditu z nadléčby (radioterapie)…
  • pouze ženy perimenopausální s gr.I adenom s atypickou hyperplasií a ženy s vysokým rizikem sekundární mortality (morbidity) nemají profit z lymfadenektomie…
  • Výsledek? Zhoršující se statistická data…


ASTEC (Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer: a randomised study)

Lancet 2009, 373: 125-36 (první prezentace SGO 2006..ESGO Istambul..)


  • 6/1998-3/2005
  • 1408 žen randomizováno
  • A/703 – AHE cum AT bilat.
  • B/705 – AHE cum AT bilat. + lymfadenektomie pánevní (9% pozitivních uzlin)
  • 39% v obou ramenech radioterapie adjuvantní
  • overal survival – 1,04 (0,74-1,45), P=0,83
  • recurrence free survival – 1,25 (0,93 – 1,66), P=0,14

  • Kritika – málo radikální lymfadenektomie, malé % N1….


ASTEC (Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer: a randomised study)

Lancet 2009, 373: 125-36 (první prezentace SGO 2006..ESGO Istambul..)


  • ‘Our results shows no evidence of benefit in terms of overall or recurrence-free survival for pelvic lymfadenectomy in women with early endometrial cancer. Pelvic lymfadenectomy cannot be recommended as routine procedure for therapeutic purposes outsider of clinical trials.‘



LINCE (Systematic Pelvic Lymfadenectomy vs No Lymphadenectomy in Early-Stage Endometrial Carcinoma: Randomized Clinical Trial)

Benedetti Panici P.; J Natl Cancer Inst 2008, 100: 1707-1716


  • 10/1996-3/2006
  • 514 žen randomizováno
  • A/250 – AHE cum AT bilat.
  • B/264 – AHE cum AT bilat. + LAP/LASP (13,3% pozitivních uzlin)
  • 39% v obou ramenech radioterapie adjuvantní
  • overal survival – 90,0% x 85,9%
  • recurrence free survival – 83,3% x 80,0%
  • rameno B signifikantně více komplikací



Optimální chirurgický přístup – guideline ČR – 2010

  • chirurgický staging – intermediate+high risk

    adenoca endometria gr.2 br>
    clear cell karcinom

    karcinosarkom

    -Pánevní LE (B) /15 uzlin/ + Suprapelvická LE (C+D) /10 uzlin/
  • nechirurgický staging – low risk

    adenoca endometria gr.1,2…..invaze do ½



ZN těla – věková distribuce



Laparotomie x laparoskopie

Paloma S.et all. Laparoscopic treatment for endometrial cancer: A meta-analysis of randomized controlled trial Gynecol.Oncol.112 (2009) 415-421

  • Pouze 4 studie – 172x167 žen… (Tozzi, Zullo, Zorlu, Fram)
  • není rozdíl v onkologických pramenech
  • LS méně komplikací, menší krevní ztráty….
  • !!!Věkový průměr neodpovídá České populaci!!!



Kontroverze 2011

Pánevní LE + paraaortální LE – je součástí stagingu

  1. rozsah lymfadenektomie – pánevní x dolní paraaortální x horní paraaortální – Jsme schopni provést adekvátně?
  2. rozsah lymfadenektomie – počet uzlin staging x léčebný efekt – pouze u malé subpopulace. Je racionální používat chirurgický staging v kohortě 7,8 decenia?
  3. Jaký má terapeutický efekt lymfadenektomie u N+?
  4. Jak snižuje LE adjuvantní radioterapii?
  5. Která skupina bude profitovat ze systémové chemoterapie?



Manament – budoucnosti

Precizní předoperační odhad invaze, typ histologie, grade – další markery???

A/ precizní pooperační stanovení invaze (makro, FS), stanovení grade – FS? – LAP+LASP

B/ SLNM – FS negat. – bez LE, pozitivní pánevní SLN – suprapelvická LE (samostatné paraaortální 1-3%, pozitivní pánevní – 50%, postižení i suprapelvických uzlin)

Individualizovaný přístup u rizikových žen (interních rizik – věk)

Adenokarcinom endometria



Závěr

  • Nízké riziko – chirurgický staging ‚nesmysl‘
  • Intermediate riziko – chirurgický staging ‚sporný‘
  • Vysoké riziko – nutno zvládnout LAP i LASP
  • Chybí studie pro skupinu 65-85let
  • Proč nejsou jasné rozdíly u skupin s chirurgickým stagingem?



Závěr – Optimální radikalita?

Datum přednesení příspěvku: 8. 1. 2011