Karcinomy endometria – lze říci, co je optimální radikalita chirurgické léčby?

Konference: 2011 16. ročník odborného sympózia na téma Onkologie v gynekologii a mammologii

Kategorie: Zhoubné gynekologické nádory

Téma: Panelová diskuze

Číslo abstraktu: 036

Autoři: prof. MUDr. Lukáš Rob, CSc.; L. Robová; MUDr. Marek Pluta, Ph.D.; doc. MUDr. Michael Halaška, Ph.D.; MUDr. Hana Stankušová, CSc.

Předneseno pod názvem: Novinky a kontroverze u ca endometria - přehled

Proč je těžké najít shodu o optimálním managementu?

Histologicky a prognosticky heterogenní skupiny žen (typ I x typ II, grade, myometrální invaze)
Věková distribuce žen
Typ metastazování – lyzogenní, hematogenní – význam paraaortální lymfadenektomie
Laparotomie x laparoskopie x robotická chirurgie?

ZN děložní tělo – 1974-2007

ZN děložní tělo – věková distribuce

Rozhodovací algoritmus

RF nádoru – PŘEDOPERAČNÍ
- ‘expertní‘ ultrazvuk (NMR)
- histologie – hysteroskopie x kyretáž
  Typ nádoru – shoda předop. x poop. 70-95%, grade... 45-85%

RF nádoru – PEROPERAČNÍ

invaze do myometria – FS versus makro popis (nutno vypracovat jednotnou metodiku)
sentinelové uzliny?

Věk žen, komorbidita, individuální rizika

Guidelines…..chirurgický staging – FIGO

ACOG/SGO guidelines, Practice Bulletin No 65, 2005

systematický chirurgický staging = pánevní a paraaortální LE…
palpace retroperitoneálních uzlin je nedostatečná, nenahrazuje chirurgický staging…..
pouze pánevní lymfadenektomie ignoruje fakt, že 17% žen má postižení paraaortálních uzlin….NO pánevní – 3% paraaortálních
chirurgický staging je diagnostický, prognostický, zlepšuje přežití, minimalizuje podléčení…..
snižuje potencionální morbiditu z nadléčby (radioterapie)…
pouze ženy perimenopausální s gr.I adenom s atypickou hyperplasií a ženy s vysokým rizikem sekundární mortality (morbidity) nemají profit z lymfadenektomie…
Výsledek? Zhoršující se statistická data…

ASTEC _{(Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy
in endometrial cancer: a randomised study)

Lancet 2009, 373: 125-36 (první prezentace SGO 2006..ESGO
Istambul..)}

6/1998-3/2005
1408 žen randomizováno
A/703 – AHE cum AT bilat.
B/705 – AHE cum AT bilat. + lymfadenektomie pánevní (9% pozitivních uzlin)
39% v obou ramenech radioterapie adjuvantní
overal survival – 1,04 (0,74-1,45), P=0,83
recurrence free survival – 1,25 (0,93 – 1,66), P=0,14
Kritika – málo radikální lymfadenektomie, malé % N1….

ASTEC _{(Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy
in endometrial cancer: a randomised study)

Lancet 2009, 373: 125-36 (první prezentace SGO 2006..ESGO
Istambul..)}

‘Our results shows no evidence of benefit in terms of overall or recurrence-free survival for pelvic lymfadenectomy in women with early endometrial cancer. Pelvic lymfadenectomy cannot be recommended as routine procedure for therapeutic purposes outsider of clinical trials.‘

LINCE _{(Systematic Pelvic Lymfadenectomy vs No
Lymphadenectomy in Early-Stage Endometrial Carcinoma: Randomized
Clinical Trial)

Benedetti Panici P.; J Natl Cancer Inst 2008, 100:
1707-1716}

10/1996-3/2006
514 žen randomizováno
A/250 – AHE cum AT bilat.
B/264 – AHE cum AT bilat. + LAP/LASP (13,3% pozitivních uzlin)
39% v obou ramenech radioterapie adjuvantní
overal survival – 90,0% x 85,9%
recurrence free survival – 83,3% x 80,0%
rameno B signifikantně více komplikací

Optimální chirurgický přístup – guideline ČR – 2010

chirurgický staging – intermediate+high risk

adenoca endometria gr.2 br>
clear cell karcinom

karcinosarkom

-Pánevní LE (B) /15 uzlin/ + Suprapelvická LE (C+D) /10 uzlin/
nechirurgický staging – low risk

adenoca endometria gr.1,2…..invaze do ½

ZN těla – věková distribuce

Laparotomie x laparoskopie

Paloma S.et all. Laparoscopic treatment for endometrial cancer: A meta-analysis of randomized controlled trial Gynecol.Oncol.112 (2009) 415-421

Pouze 4 studie – 172x167 žen… (Tozzi, Zullo, Zorlu, Fram)
není rozdíl v onkologických pramenech
LS méně komplikací, menší krevní ztráty….
!!!Věkový průměr neodpovídá České populaci!!!

Kontroverze 2011

Pánevní LE + paraaortální LE – je součástí stagingu

rozsah lymfadenektomie – pánevní x dolní paraaortální x horní paraaortální – Jsme schopni provést adekvátně?
rozsah lymfadenektomie – počet uzlin staging x léčebný efekt – pouze u malé subpopulace. Je racionální používat chirurgický staging v kohortě 7,8 decenia?
Jaký má terapeutický efekt lymfadenektomie u N+?
Jak snižuje LE adjuvantní radioterapii?
Která skupina bude profitovat ze systémové chemoterapie?

Manament – budoucnosti

Precizní předoperační odhad invaze, typ histologie, grade – další markery???

A/ precizní pooperační stanovení invaze (makro, FS), stanovení grade – FS? – LAP+LASP

B/ SLNM – FS negat. – bez LE, pozitivní pánevní SLN – suprapelvická LE (samostatné paraaortální 1-3%, pozitivní pánevní – 50%, postižení i suprapelvických uzlin)

Individualizovaný přístup u rizikových žen (interních rizik – věk)

Adenokarcinom endometria

Závěr