Kombinace IG-IMRT, SIB a respiratory gatingu v radioterapii nádorů žlučových cest: zavádění nové metody léčby do klinické praxe.

Úvod

Současná léčba nádorů podjaterní krajiny je založena na radikálním chirurgickém výkonu, který však často není možný vzhledem k pozdní diagnostice onemocnění (pokročilá stádia).

Radioterapie představuje léčebnou modalitu, která by mohla být u tumorů podjaterní krajiny účinná, není však v širší míře využívána. Hlavní limitací je přítomnost okolních rizikových struktur (žaludek, duodenum, jejunum, játra, ev. ledviny).

Zavádění nového léčebného postupu navazuje na práce o radioterapii modulovanou intenzitou u tumorů žlučových cest publikovaných naším pracovištěm v minulých letech. Kombinace obrazem naváděné radioterapie s modulovanou intenzitou (IG-IMRT) a respiratory gatingu skýtá možnost minimalizace interfrakčních a intrafrakčních pohybů cílových objemů, redukci bezpečnostního lemu, snížení výskytu akutní a pozdní toxicity a navýšení dávky na oblast tumoru.

Popis metody

K ozáření popisovanou technikou byly indikovány dvě pacientky s histologicky potvrzenou recidivou karcinomu žlučových cest po dříve proběhlé chirurgické resekci a adjuvantní chemoterapii. V obou případech byl při průkazu recidivy pro nově vniklou obstrukci primárně zaveden kovový vnitřní biliární drén. Přesnou znalost rozsahu onemocnění a vyloučení metastáz umožnilo PET/CT. V obou případech se jednalo o tumor velikosti do 25 mm (v maximálním rozměru) a chirurgem byl nález hodnocen jako inoperabilní.

Pro definici cílových objemů byla využita data z 4-rozměrného plánovacího CT (4DCT) využívající Real-time Position Management system (Varian, Palo Alto, USA) založeného na principu sledování pohybů reflexních markerů v oblasti nadbřišku pacienta pomocí infračervené kamery. Pro plánování byla použita data získaná v maximálním expiriu při metodě volného dýchání.

Zakreslení GTV (Gross tumor volume) proběhlo za vizuelní kontroly nálezu PET/CT. CTV (Clinical target volume) byl definován jako GTV + symetrický lem 10 mm. PTV1 (planning target volume 1) zahrnoval GTV + 5 mm lem s předpisem dávky 55 Gy v 25 fr. PTV2 zahrnoval CTV + 5 mm lem, předepsaná dávka 45 Gy v 25 fr. Možnost 5 mm lemu umožnila technika respiratory gatingu. Samotný pozorovaný pohyb struktur v souvislosti s dýcháním byl 20-25 mm. Ozařovací plán využíval techniku IMRT s využitím simultánního integrovaného boostu.

Ozařování probíhalo za každodenní kontroly nastavení lékařem. Denně byly pořizovány systémem On Board Imaging, Varian 2 kolmé kV snímky, získané v expiriu při volném dýchání, s aktuální úpravou polohy stolu dle nálezu. Poloha byla vždy nastavována na kontrastní stent v oblasti žlučových cest. Stent přestavoval konstantní marker v latero-laterální a anterio-posteriorní ose. V kraniokaudální ose byl opakovaně pozorován posun až 20 mm oproti kostěným strukturám. Vlastní ozařování probíhalo ve fázi expiria.

Během radioterapie byla zaznamenána maximální akutní gastrointestinání toxicita 1-2 (u obou pacientek), představující nauzeu a sporadické zvracení (u jedné pacientky), medikamentózně zvládnutelné.

Závěr

Kombinace obrazem řízení radioterapie s modulovanou intenzitou a respiratogy gatingu se jeví jako možná léčebná modalita u pacientů s lokalizovanými inoperabilními karcinomy žlučových cest. Vzhledem k zaznamenanému nálezu longitudinálního posunu cílových struktur oproti kostěným strukturám prozatím pokládáme zavedení kontrastního biliárního stentu za podmínku indikace této techniky (RTG kontrastní marker).