Konference: 2007 12. ročník odborného sympózia Onkologie v gynekologii a mammologii
Kategorie: Zhoubné gynekologické nádory
Téma: I. Ozařovací techniky užívané v léčbě karcinomu hrdla a těla děložního
Číslo abstraktu: 054
Autoři: P. Ištvaniková
Předneseno pod názvem Komplikace při komkomitantní léčbě
karcinomu děložního čípku
Zhoubný nádor má tendenci prorůstat do okolních tkání , a tím je poškozovat. V případě karcinomu čípku děložního se šíří nejčastěji do okolních vazivových tkání – parametrií. Dále se šíří na močový měchýř a konečník. Jako další vlastností zhoubného nádoru je zakládat vzdálená druhotná ložiska/ metastázy/, nejčastěji do mízních uzlin či vzácně krevní cestou do plic, kostí a jater.
Příznaky
Počáteční stádia jsou většinou asymptomatická /možno odhalit jen odběrem cytologického vyšetření při preventivní kontrole u svého gynekologa/
U pozdějších stadií jsou hlavními příznaky zapáchající krvavý výtok a krvácení, ke kterému většinou dochází zpravidla po podráždění / pohlavní styk/.
Pokročilá stádia: mohou se projevit bolesti v podbřišku, obtíže při močení, krvácení z močové trubice či konečníku, otok dolních končetin vzniklý útlakem žilního či mízního systému apod.
Rizikové faktory
Stanovení diagnózy
Provádí se stěrem na cytologické vyšetření,výsledek se hodnotí kódem PAP I-V.Jen v malém počtu případů je nezbytné další vyšetření: frakcionovaná kyretáž, ultrazvuk, počítačový tomograf /CT malé pánve a retroperitonea/ MRI, ev. cystoskopie a rektoskopie .Odběr krve na tzv. tumor markery / SCCa Ca 125/ je spíše pro sledování průběhu onemocnění.
Na základě těchto vyšetření je onemocnění zařazeno do některého z jednoho ze 4 stádií.
Léčba
Je-li potvrzeno šíření do okolních tkání,jenom operativní léčba nestačí. Novým přístupem k léčbě nádoru čípku děložního je kombinace radioterapie a chemoterapie - neboli komkomitantní terapie.
Za nejvýhodnější se považuje kombinace záření s malými dávkami cisplatiny /cisDDP/ 40 mg/m2 1x týdně po dobu záření.Cytostatika mají schopnost ničit rychle se množící buňky nacházející se v nádorové tkáni a tak napomáhají účinku ozařování.Kombinace těchto dvou léčebných metod vede sice ke zvýšení protinádorového účinku,ale i na druhou stranu dochází ke kombinaci účinků nežádoucích.Proto je tato léčba vyhrazena pro pacientky ve velmi dobrém zdravotním stavu. Samostatná chemoterapie se podává pouze jako paliativní léčba u generalizovaných pacientek. Radioterapie je ionizující záření ,které bývá aplikováno dvěma základními způsoby.
Zevní ozáření-teleterapie,kdy se využívá ionizujících paprsků, vysílaných ze zevního zdroje.Jedná se o techniku více polí s denní frakcionací 1,8 -2 Gy, do celkové dávky 46 – 60 Gy v závislosti , jde-li o
léčbu radikální nebo adjuvantní. Pacientka dochází jednou denně na krátkou dávku záření, u karcinomu čípku děložního aplikujeme 20-30 dávek. Vnitřní ozáření- brachyradioterapii dělíme na radikální při které se do kleneb poševních ,do hrdla a dělohy zavádějí duté aplikátory , do nichž se pak automaticky zavádí radioaktivní zdroje. A na pooperační, kdy se ozařuje poševní jizva. Brachyradioterape vyžaduje denní hospitalizaci a klid na lůžku.
Nežádoucí účinky při komkomitantní léčbě
V případě aplikace chemoterapie v průběhu ozařování mohou vedlejší nežádoucí účinky zesílit.
Časné: / do 3 měsíců po záření/
Pozdní / vznikají po několika měsících a i několik letech po ukončení ozařování/ vyžadují dlouhodobou léčbu
Kontroly po ukončení léčby
Po ukončení léčby je nutno pacientky pravidelně kontrolovat ze dvou hlavních důvodů.
První kontrola za měsíc po ukončení léčby, druhá za 2 měsíce a poté každé 3 měsíce do jednoho roku po léčbě. Od 2. do 6. roku jsou prováděny pravidelné kontroly v půlročních intervalech. Každé kontrolní vyš. pacientky spočívá v gynekologickém vyšetření recto-vaginálním, včetně kolposkopického, s event. odběrem cytologických stěrů,dále palpační vyšetření dutiny břišní.
Při vyšetření ve 12. měsíci po léčbě je kompletní gynekogické vyšetření doplněno rtg plic, mammografickým nebo UZ vyšetřením mamm, vyšetření laboratorních. TU markerů a dalším vyšetřením dle nálezů a nebo potížích pacientky.
Po 6.letech jsou prováděny kontroly 1x ročně trvale a to vždy s celkovým vyšetřením jako ve 12. měsíci po léčbě. Při obtížích jsou pacientky vyšetřovány v kratších intervalech.
Zhoubný nádor má tendenci prorůstat do okolních tkání , a tím je poškozovat. V případě karcinomu čípku děložního se šíří nejčastěji do okolních vazivových tkání – parametrií. Dále se šíří na močový měchýř a konečník. Jako další vlastností zhoubného nádoru je zakládat vzdálená druhotná ložiska/ metastázy/, nejčastěji do mízních uzlin či vzácně krevní cestou do plic, kostí a jater.
Příznaky
Počáteční stádia jsou většinou asymptomatická /možno odhalit jen odběrem cytologického vyšetření při preventivní kontrole u svého gynekologa/
U pozdějších stadií jsou hlavními příznaky zapáchající krvavý výtok a krvácení, ke kterému většinou dochází zpravidla po podráždění / pohlavní styk/.
Pokročilá stádia: mohou se projevit bolesti v podbřišku, obtíže při močení, krvácení z močové trubice či konečníku, otok dolních končetin vzniklý útlakem žilního či mízního systému apod.
Rizikové faktory
- infekce viry HPV / human papillomavirus/
- časný první pohlavní styk
- neuvážené střídání partnerů /užívat kondom/
- kouření
- obezita
- sporný vliv má užívání orální antikoncepce
Stanovení diagnózy
Provádí se stěrem na cytologické vyšetření,výsledek se hodnotí kódem PAP I-V.Jen v malém počtu případů je nezbytné další vyšetření: frakcionovaná kyretáž, ultrazvuk, počítačový tomograf /CT malé pánve a retroperitonea/ MRI, ev. cystoskopie a rektoskopie .Odběr krve na tzv. tumor markery / SCCa Ca 125/ je spíše pro sledování průběhu onemocnění.
Na základě těchto vyšetření je onemocnění zařazeno do některého z jednoho ze 4 stádií.
- nádor je omezen pouze na děl. čípek
- nádor přechází na okolní tkáně,avšak šíření není příliš pokročilé
- pokročilé šíření do okolních tkání,ale nádor neproniká do okolních orgánů
- nádor proniká do okolních orgánů / močový měchýř, konečník/ či jsou prokázány vzdálené metastázy
Léčba
Je-li potvrzeno šíření do okolních tkání,jenom operativní léčba nestačí. Novým přístupem k léčbě nádoru čípku děložního je kombinace radioterapie a chemoterapie - neboli komkomitantní terapie.
Za nejvýhodnější se považuje kombinace záření s malými dávkami cisplatiny /cisDDP/ 40 mg/m2 1x týdně po dobu záření.Cytostatika mají schopnost ničit rychle se množící buňky nacházející se v nádorové tkáni a tak napomáhají účinku ozařování.Kombinace těchto dvou léčebných metod vede sice ke zvýšení protinádorového účinku,ale i na druhou stranu dochází ke kombinaci účinků nežádoucích.Proto je tato léčba vyhrazena pro pacientky ve velmi dobrém zdravotním stavu. Samostatná chemoterapie se podává pouze jako paliativní léčba u generalizovaných pacientek. Radioterapie je ionizující záření ,které bývá aplikováno dvěma základními způsoby.
Zevní ozáření-teleterapie,kdy se využívá ionizujících paprsků, vysílaných ze zevního zdroje.Jedná se o techniku více polí s denní frakcionací 1,8 -2 Gy, do celkové dávky 46 – 60 Gy v závislosti , jde-li o
léčbu radikální nebo adjuvantní. Pacientka dochází jednou denně na krátkou dávku záření, u karcinomu čípku děložního aplikujeme 20-30 dávek. Vnitřní ozáření- brachyradioterapii dělíme na radikální při které se do kleneb poševních ,do hrdla a dělohy zavádějí duté aplikátory , do nichž se pak automaticky zavádí radioaktivní zdroje. A na pooperační, kdy se ozařuje poševní jizva. Brachyradioterape vyžaduje denní hospitalizaci a klid na lůžku.
Nežádoucí účinky při komkomitantní léčbě
V případě aplikace chemoterapie v průběhu ozařování mohou vedlejší nežádoucí účinky zesílit.
Časné: / do 3 měsíců po záření/
- nevolnost, zvracení: předcházíme podáním antiemetik / setrony/ inj. při podání chemoterapie a tbl. na doma
- poškození krvetvorby: riziko je větší ,čím větší objem a dávku
jsme u pacientky použili. Leukopenie a trombocytopenie - přerušení
léčby.
Anemie - objeví se většinou později - včasná korekce EPO / erytropoetin
- Eprex, Neorecorrmon…nebo transfúzí /kontrola KO 1x týdně/
-U - urotoxicita. – možno ji předejít zvýšeným příjmem tekutin a důsledným urologickým vyšetřením ledvinových funkcí / clearence kreatininu…../ při podávání platinových preparátů.
- postradiační syndrom/ únava, letargie, snížená chuť k jídlu/. Doporučujeme dostatek odpočinku. Pobyt na čerstvém vzduchu, dietní opatření – lehká a pestrá strava na vitamíny a dostatek tekutin.
- poškození kůže - erytém, suchá deskvamace, svědění,popřípadě vlhká deskvamace až ulkus Doporučujeme: volný nedráždivý oděv, nevystavovat se slunečnímu záření, udržovat kůži v suchu. Ozařovaná místa se nesmí omývat mýdlem, při sprchování jemně osušit.
- obtíže při močení / pálení a řezání/
- obtíže při stolici/ průjem/
Pozdní / vznikají po několika měsících a i několik letech po ukončení ozařování/ vyžadují dlouhodobou léčbu
- intestinální – většinou se objevují 7- 9 měsíců po ozáření – prvním příznakem je krvácení při stolici.
- postiradiační reakce močového měchýře – vznikají většinou 2.-3. rok po ukončení záření. Projevují se bolestivostí při močení a objevuje se krev v moči.Léčení spočívá v závažnosti změn, je to dlouhodobá medikamentosní léčba s přísnou dietou, klidovou a podpůrnou terapií.
Kontroly po ukončení léčby
Po ukončení léčby je nutno pacientky pravidelně kontrolovat ze dvou hlavních důvodů.
- zachycení eventuálního návratu onemocnění /
recidivy/
- zachycení a včasná léčba komplikací, které mohou po onkologické léčbě nastat. Recidiva onemocnění i komplikace onkologické léčby se projeví většinou v prvních letech po ukončení léčby.
První kontrola za měsíc po ukončení léčby, druhá za 2 měsíce a poté každé 3 měsíce do jednoho roku po léčbě. Od 2. do 6. roku jsou prováděny pravidelné kontroly v půlročních intervalech. Každé kontrolní vyš. pacientky spočívá v gynekologickém vyšetření recto-vaginálním, včetně kolposkopického, s event. odběrem cytologických stěrů,dále palpační vyšetření dutiny břišní.
Při vyšetření ve 12. měsíci po léčbě je kompletní gynekogické vyšetření doplněno rtg plic, mammografickým nebo UZ vyšetřením mamm, vyšetření laboratorních. TU markerů a dalším vyšetřením dle nálezů a nebo potížích pacientky.
Po 6.letech jsou prováděny kontroly 1x ročně trvale a to vždy s celkovým vyšetřením jako ve 12. měsíci po léčbě. Při obtížích jsou pacientky vyšetřovány v kratších intervalech.
Datum přednesení příspěvku: 19. 1. 2007
