Kontroverze v chirurgické léčbě DCIS

Konference: 2006 11. ročník odborného sympózia na téma Onkologie v gynekologii a mammologii

Kategorie: Zhoubné nádory prsu

Téma: Kontraverze v diagnostice a léčbě časného karcinomu prsu, standardní postupy vs. nestandardní. II.Blok: Chirurgie

Číslo abstraktu: 011

Autoři: MUDr. David Pavlišta, PhD; MUDr. Michal Zikán; M. Strunová; MUDr. Miloslav Janoušek

Počet nově diagnostikovaných duktálních karcinomů in situ (DCIS) v posledních letech stále narůstá v důsledku screeningových programů. V r.2004 představoval DCIS téměř 30 % diagnostikovaných karcinomů prsu. S touto relativně novou problematikou nejsou dosud velké zkušenosti, proto se vynořila celá řada otázek týkajících se nejen diagnostiky, ale i léčby DCIS. V přednášce jsou diskutovány různé názory na management DCIS, především radikalita chirurgické léčby na prsu a role biopsie sentinelové uzliny.

Histopatologické kriterium DCIS je nepřítomnost stromální invaze, tedy intaktní bazální membrána. DCIS je heterogenní jednotka, jejíž klasifikace se stále diskutuje. Klasické rozdělení podle uspořádání růstu buněk má četné nevýhody, především nevypovídá o klinickém chování nádoru. Silverstein analyzoval retrospektivně získaná data a publikoval klasifikaci, na jejímž základě je možné predikovat riziko recidivy. Tento skórovací systém byl nazván Van Nuys Prognostic Index. Jako nejvýznamnější rizikové faktory recidivy se ukázaly grading a velikost lemu zdravé tkáně okolo ložiska DCIS.

Faverly definoval multicentricitu, jako vzdálenost 4 cm mezi dvěma ložisky DCIS. Multifokalitu definuje jako diskontinuální šíření, přičemž vzdálenost ložisek nepřesahuje 1 cm. Riziko okultní invaze se zvětšuje s velikostí ložiska. Při velikosti ložiska DCIS nad 5 cm, nalezneme invazi v 59% případů. U hmatných lézí je riziko invaze rovněž zvýšeno.

Léčba
Chirurgická léčba DCIS byla od počátku paradoxně radikálnější než u invazivního karcinomu. Důvodem je skutečnost, že téměř polovinu recidiv představují invazivní karcinomy. Na základě výsledků studie NSABP B-17 byly doporučeny i pro léčbu DCIS prs zachovávající operace s nutností následné radioterapie. Podle Silversteina je riziko recidivy úměrné velikosti lemu zdravé tkáně, jehož kritická hodnota je 10mm. Na základě hodnocení i dalších kritérií ( věk pacientky, přítomnost nekroz a grading) stratifikoval Silverstein pacientky do několika rizikových skupin. Zatímco u nejrizikovější skupiny preferuje mastektomii, u skupiny s nejmenším rizikem doporučuje ustoupit od radioterapie. Disekce axily u DCIS není standardně doporučována, avšak množí se práce doporučující biopsii sentinelové uzliny u rizikových skupin pacientek. U estrogen senzitivních DCIS je účinná adjuvantní léčba tamoxifenem.

Závěr.
Problematika managementu DCIS nabývá na významu a procento zachycených in situ lézí neustále přibývá a v blízké budoucnosti bude převažovat nad invazivními karcinomy. Současnou snahou je identifikovat pacientky s vysokým rizikem přítomnosti okultní invaze a recidivy a tyto pacientky radiálně léčit.

Datum přednesení příspěvku: 6. 1. 2006