Kvalita života pacientů při paliativní léčbě pro zhoubný nádor žlučových cest.

Úvod

Zhoubné nádory žlučových cest jsou relativně vzácnými nádory se špatnou prognózou. Neléčené vedou rychle úmrtí s mediánem přežití okolo 6 měsíců. Přežití delší než 12 měsíců je podle literatury vzácné. [1,2,3,4]

Paliativní léčba má za úkol prodloužit přežití a zlepšit kvalitu života. U většiny pacientů s maligním nádorem žlučových cest je onemocnění diagnostikováno relativně pozdě a nálezem je pokročilý inoperabilní nádor. [5] Paliativní léčba je pro většinu těchto pacientů jedinou možností.

Multimodální léčba může být poměrně náročná. Přestože její dopad na kvalitu života je zásadní, literární data hodnotící tento dopad jsou velmi chudá.

Autoři zkoumali vliv některých běžně používaných metod paliativní léčby na kvalitu života pacientů.

Kvalita života (Health-related quality of life) může být zhodnocena pomocí validovaných pacientských dotazníků, které hodnotí několik různých dimenzí prožitků, zkušeností či chování. Jsou různé způsoby jak dotazníky vyplňovat (osobním nebo telefonním rozhovorem, fyzicky, dotazováním zástupce apod.). Každá z těchto metod má své výhody i nevýhody. [6]

Metody

Pacienti léčení pro zhoubný nádor žlučových cest na Oddělení klinické onkologie Fakultní nemocnice Brno byli dotazováni stran jejich kvality života.

Vybrané paliativní metody léčby byly: operace, perkutánní drenáž žlučových cest, zavedení biliárního stentu, systémová chemoterapie, regionální chemoterapie a sledování (active surveillance) u předléčených pacientů ve stabilním stavu.

Byl použit validovaný nástroj - dotazník FACIT (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy) FACT-Hep v.4, specifický pro pacienty s nádory hepatobiliární oblasti.

Bylo rozdáno 50 dotazníků 15 pacientům, 42 vráceno kompletních vhodných ke zpracování. Hodnocení dotazníků proběhlo podle doporučeného manuálu.

Vzhledem k tomu, že absolutní skóre v dotazníku je individuálně rozdílné, autoři se rozhodli sledovat změny v čase u jednotlivých pacientů a vztáhnout je na použité metody léčby. Pacienti byli dotazování v období před začátkem sledované metody a znovu během 2 týdnů po skončení. V případě dlouhodobé léčby (například chemoterapie) byli pacienti dotazováni během této léčby. Ke statistickému neparametrickému srovnání skóre dotazníků byl použit Wilcoxonův test, s hladinou kvality významnosti alfa = 0,05.

Výsledky

Operace byla jedinou modalitou léčby spojenou se zhoršením skóre kvality života. Bylo sledovánu u 5 pacientů, u 2 došlo ke zhoršení v absolutní hodnotě, u 3 byly hodnoty stabilní. Tato změna nebyla statisticky významná (hodnota p=0,1797). Nicméně po dočasném zhoršení se postupně skóre zlepšilo u všech pacientů, indikující zlepšení kvality života.

Před operací byl medián skóre 125/180 (rozmezí 85-135). Po operaci (během 2 týdnů) bylo skóre 113/180 (rozmezí 78-135) (Graf 1).

Perkutánní drenáž žlučových cest (PTD) bylo hodnoceno u 6 pacientů. Před PTD byl medián skóre 80 (rozmezí 74-117). Po PTD byl medián skóre 99 (93-148).

Zlepšení bylo zřetelné, zvýšení skóre kvality života statisticky významné (p= 0,0277). Uvážíme-li, že PTD bylo ve všech případech úspěšné, tyto výsledky nejsou žádným překvapením (Graf 2).

Zavedení stentů bylo sledováno u 4 pacientů, opět se zlepšením u všech pacientů. Před stentáží byl medián skóre 99 (rozmezí 92-103), po stentáži 126 (rozmezí 104-143). Díky malému počtu pacientů bylo zlepšení pouze hraniční statistické významnosti (p = 0,0679), ačkoli z absolutních čísel je opět zřejmé (Graf 3).

Efekt systémové chemoterapie byl sledován u 10 pacientů. Zvýšení skóre kvality života bylo zaznamenáno u 5, stabilní u 4 pacientů. V jednom případě byla dynamika nejistá. Před chemoterapií byl medián skóre 117 (rozmezí 93-135), po chemoterapii 127 (rozmezí 100-148), zlepšení statisticky významné (p = 0,027709).

Regionální chemoterapie byla hodnocena u 2 pacientů, ani u jednoho nedošlo ke zhoršení kvality života.

Dva předléčení pacienti byli nadále sledováni (active surveillance) po mnoho měsíců se známkami stabilizace onemocnění podle zobrazovacích metod. Jeden stále žije, se stabilním vysokým skóre dotazníku kvality života 160/180 bodů. Ten druhý vypadl ze sledování po 6 letech, při poslední návštěvě se známkami stabilizace choroby. U tohoto pacienta se skóre dotazníku kvality života mírně zvýšilo po skončení chemoterapie a zůstalo stabilní po zbytek sledovaného období.

Závěr

Na základě hodnocení validovaných dotazníků kvality života lze prohlásit, že vybrané často používané metody paliativní léčby u pacientů s maligními nádory žlučových cest zlepšují nebo alespoň nezhoršují kvalitu života.

Operace nezhoršuje kvalitu života. Perkutánní drenáž žlučových cest, zavádění stentů, systémová a regionální chemoterapie zlepšují kvalitu života.

K nabytí větší statistické síly sledování je třeba zhodnotit data od více pacientů, což při sledování u relativně vzácných nádorů žlučových cest není úkol lehký.

Literatura:

1. Fong, Y.; Blumgart, L. H.; Lin, E., et al. Outcome of treatment for distal bile duct cancer. Br J Surg 1996;83(12): s. 1712.
   
2. Nakeeb, A.; Pitt, H. A.; Sohn, T. A., et al. Cholangiocarcinoma: a spectrum of intrahepatic perihilar, and distal tumors. Ann Surg 1996;224: s. 463.
   
3. Tompkins, R. K.; Thomas, D.; Wile, A., et al. Prognostic factors in bile duct carcinoma. Analysis of 96 cases. Ann Surg 1981;194: s. 447.
   
4. Wade, T. P.; Prasad, C. N.; Virgo, K. S., et al. Experience with distal bile duct cancers in U.S. Veterans Affairs hospitals. J Surg Oncol 1997;64: s. 242.
   
5. Nakeeb, A.; Pitt, H. A.; Sohn, T. A., et al. Cholangiocarcinoma: a spectrum of intrahepatic perihilar, and distal tumors. Ann Surg 1996;224: s. 463.
   
6. Guyatt GH, Feeny DH, Patrick DL. Review: Measuring Health-Related Quality of Life. Ann Intern Med. 1993 Apr 15;118(8):622-9.