Léčba periferních T-nehodgkinských lymfomů v České republice

Úvod

Současná WHO klasifikace hematologických neoplasií rozlišuje tři nodální formy T-nehodgkinských lymfomů (T-NHL): anaplastický velkobuněčný lymfom (ALCL), angioimunoblastický lymfom (AIL) a skupinu periferních T lymfomů, nespecifikovaných (PTCL). PTCL tvoří nejčastější podskupinu T-NHL: jsou charakteristické sklonem k extranodálnímu šíření, velkou nádorovou masou, častou chemorezistencí a nepříznivou prognózou. V terapii se používají léčebná schémata původně vytvořená pro agresivní B-nehodgkinské lymfomy. Přínos intenzivní chemoterapie, případně vysocedávkované chemoterapie s podporou autologních krvetvorných buněk (autologní transplantace, ASCT) je nejednoznačný.

Metoda:

Na základě dat klinického registru Kooperativní lymfomové skupiny (KLS) ČR a Národního registru transplantací (NRT) krvetvorných buněk jsme odděleně analyzovali epidemiologii, léčebné postupy a prognózu pacientů s diagnózou T-NHL.

Výsledky

Do registru KLS bylo v letech 1999-2005 hlášeno 3043 pacientů s diagnózou NHL, z toho PTCL byly zastoupeny 63 případy (2,07%). Medián věku pacientů při diagnóze byl 59 let (25-81 let). Většina nemocných 48 (76,2%) byla v pokročilém stádiu choroby (III/IV dle Ann Arbor). Extranodální postižení verifikováno u 44/62 (71%) pacientů, z toho postižení KD u 19/63 (30,2%) nemocných. Hladina LDH byla zvýšena u 34/60 (50%) pacientů, střední až vysoké riziko dle indexu IPI (≥2) u 27/60 (45%) nemocných. Pacienti byli v první linii léčení převážně chemoterapií (90%) ve 38/54 případech CHOP-like režimem, v 7 případech byl použit intenzivní režim (PROMACE-CytaBOM, MegaCHOP - ESHAP, Hyper-C-VAD) nebo jiný režim (COP, fludarabin apod.). Léčbná odpověď byla hodnocena u 47/56 (83,9%) pacientů. 27 nemocných dosáhlo po první linii léčby kompletní remise, 8 parciální remise a 12 nemocných dosáhlo stabilní chorobu nebo progredovali. V Národním registru transplantací krvetvorných buněk bylo evidováno 31 pacientů léčených autologní transplantací krvetvorných buněk. Medián věku při diagnóze byl 47 let, v 81% měli nemocní pokročilé stadium lymfomu (III/IV), distribuce age-adjusted IPI skóre (nízké/střední/vysoké riziko) byla 44%/28%/28%. Histologické subtypy zahrnovaly: T-NHL blíže neurčený (2/31), PTCL (12/31), ALCL (10/31), AIL (1/31) a gama/delta hepatosplenický lymfom (1/31). Jako indukční režim chemoterapie byl použit CHOP-like režim (14/31), u 16 nemocných byla aplikována intenzivní chemoterapie. Většina (80%) transplantovaných pacientů měla chemosenzitivní chorobu. Před transplantací bylo 36% pacientů v kompletní remisi, 33% v parciální remisi, 9% nemocných bylo transplantováno v relapsu či při progresi lymfomu. Léčebná odpověď nebyla známa u 2% nemocných. Jako přípravný režim byla ve velké většině použita chemoterapie BEAM (27/31).

Výsledky

Při mediánu sledování 19,6 měsíců dosáhlo celkové přežití v populaci konvenčně léčených nemocných ve 3 letech 36%. Přežití kohorty transplantovaných nemocných dosáhlo ve 3 letech 74% (p=0,07). Procento pacientů, kteří byly ve 3 letech bez známek choroby dosáhlo 67% (ASCT) resp. 26% (konvenční léčba, P=0,06). Ve skupině transplantovaných nemocných došlo během sledování k relapsu či progresi lymfomu u 13 pacientů (medián 8 měs.), 12 nemocných zemřelo (medián 41 měs.). Ve skupině konvenčně léčených nemocných bylo na konci sledování 24 pacientů stále v kompletní remisi, 2 nemocní měli a 32 nemocných zemřelo. Multivariantní analýza prognostických faktorů ve skupině s konveční léčbou prokázala vliv dosažení kompletní remise (P< 0,001, 95% CI 4,374 - 45,053) a pokročilého klinického stádia (P=0.043, 95% CI 1,027-5,876) na přežití nemocných.

Závěr

Léčebné výsledky pacientů s periferním T-nehodgkinským lymfomem jsou neuspokojivé. Indikace vysocedávkované chemoterapie a autologní transplantace jsou celosvětově stále předmětem výzkumu. Na základě dat KLS a NRT se použití intenzivní (transplantační) léčby v indukci se zdá být přínosem v prodloužení doby do progrese choroby i celkového přežití chemosenzitivních nemocných. Vysocedávkovaná chemoterapie sice nevede k trvalému vyléčení pacientů, ale její přínos je v dosažení kvalitní remise a tím možnosti následné aplikace imunoterapie nebo alogenní transplantace krvetvorných buněk.

Obr. č. 1. Křivky celkového přežití pacientů (měsíce) léčených autologní transplantací krvetvorných buněk (ASCT, modrá křivka) a konvenčně léčených nemocných (KONV, červená křivka).



Obr. č. 2. Křivky intervalu do progrese choroby (měsíce) nemocných léčených autologní transplantací krvetvorných buněk (ASCT, modrá křivka) a konvenčně léčených nemocných (KONV, červená křivka).



Tabulka č. 1. Charakteristika souboru pacientů léčených autologní transplantací krvetvorných buněk.



Tabulka č. 2. Charakteristika souboru pacientů léčených konvenční chemoterapií.



Poděkování spolupracovníkům:

Ingrid Vášová, Interní hemato-onkologická klinika, Fakultní nemocnice Brno; Milada Jankovská, Fakultnínemocnice Královské Vinohrady, Praha; Kateřina Kubáčková, Fakultní nemocnice Motol; David Belada, Fakultní nemocnice Hradec Králové; Jan Pirnos, Nemocnice České Budějovice; Katarína Petráková, Masarykův onkologický ústav Brno; Milan Matuška, Fakultní nemocnice s Poliklinikou Ostrava - Poruba; Jana Přibylová, Nemocnice Chomutov; Jiřina Švecová, Nemocnice Tábor; Inge Bolomská, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem; Barbora Otavová, nemocnice Benešov u Prahy; Marek Trněný, Všeobecná fakultní nemocnice, Praha; Libuše Novosadová, David Starostka Nemocnice s Poliklinikou Havířov; Kateřina Benešová, Národní registr transplantací krvetvorných buněk, Praha; Marie Trnková, datacentrum I. interní kliniky Všeobecné fakultní nemocnice Praha; Edgar Faber, Luděk Raida, Hemato-onkologická klinika Fakultní nemocnice Olomouc; Ivana Marešová, datacentrum Hemato-onkologické kliniky Fakultní nemocnice Olomouc.

Podporováno grantem IGA MZ ČR: NR 9453-3