Léčba skupiny extraoseálních nádorů Ewingova sarkomu a PNET (periferní neuroektodermový tumor) dle protokolu EURO-E.W.I.N.G 99 u dospělých nemocných.

Skupina nádorů Ewingových sarkomů/PNETů je charakterizována jako tumory z malých, modrých kulatých buněk různého stupně neurální diferenciace. Ewingovy sarkomy, maligní PNET/Akinovy tumory a atypické Ewingovy sarkomy jsou zařazovány do skupiny Ewingových sarkomů. U 9% těchto tumorů najdeme přestavbu 22 chromozomu, nejčastěji ve formě translokace 11;22. Důsledkem této přestavby je exprese onkogenního transkripčního faktoru EWS-Flil. Ewingovy tumory jsou systémovým onemocněním, z čehož vycházejí nejnovější léčebné strategie. 5-leté přežívání u lokalizovaného onemocnění se pohybuje mezi 55%65%. Mezi nejcitlivější cytostatika patří vinkristin, actinomycin D, cyclofosfamid, doxorubicin a ifosfamid. Pro primárně generalizované onemocnění lze konvenční systémovou léčbou dosáhnou pouze u 10%-20% krátkodobé remise a do jednoho až dvou let dochází k relapsu onemocnění. Některé protokoly zavedly proto konsolidační vysokodávkovanou chemoterapii k eradikaci minimální residuální choroby s dosažením přežívání ve třech letech až u 35% nemocných. Prokol EUROE.W.I.N.G. vychází z předchozích zkušeností intenzifikované terapie studií fáze II s důrazem na dávkovou intenzitu s nutností minimálního odkladu následného cyklu. Léčba je stratifikována na základě přítomnosti několika prognostických faktorů jako je přítomnost plicních a pleurálních metastáz, velikost primární inoperabilního tumoru, možnost lokální léčby s předchozí odpovědí na systémovou chemoterapii. Indukční léčba spočívá v podání 6 cyklů chemoterapie dle kombinace VIDE (vinkristi, ifosfamid, etoposid, doxorubicin). U lokalizované choroby poté následuje resekční výkon a dle léčebné odpovědi se pokračuje v konsolidační systémové léčbě v kombinaci VAC (vinkristin, aktinomycin, cyclofosfamid) či VAI (vinkristin, aktinomycin, ifosfamid) s konkomitantním ozářením lůžka primárního tumoru. U primárně pokročilého onemocnění se konsolidačně zařazuje standardní či vysokodávkovaná chemoterapie s akinoterapii primárního tumoru či plic, pokud nemocný nepodstoupil přípravný režim s busulfanem.
V letech 2003-2006 jsem na našem pracovišti léčili celkem 8 nemocných s diagnózou Ewingova sarkomu/PNETu. U 4 jedinců se jednalo o primárně končetinové tumory, u dvou nemocných byl primární nádor lokalizován v malé pánvi a u jednoho nemocného se jednalo o primární PNET ledviny. Medián věku byl 29 let (23-41). Indukční chemoterapie byla u všech nemocných provázená febrilní neutropenii stupně 3 a 4 i se standardním podávání růstových faktorů. Pouze u dvou nemocných hematologická toxicita byla provázena komplikující mukositidou trávicího traktu stupně 3. Čtyři nemocní podstoupili konsolidační vysokodávkovanou chemoterapii s přípravným režimem busulfan, melfalan. Vysokodávkovaná chemoterapie byly provázena minimální toxicitou. U jednoho nemocného dva měsíce po podání konsolidační chemoterapie byla diagnostikována plicní mykobakterióza a byl přeléčen antituberkulotiky. U jedné nemocné nedošlo k přihojení štěpu a nemocná umírá 35 den po převodu periferních kmenových buněk bez známek onemocnění. Tři nemocní, které dosáhly kompletní remise, je medián přežívání 25 měsíců.
U 3 nemocných, kteří umírají na generalizaci onemocnění, dochází k progresi choroby v mediánu 5 měsíců po skončení vysokodávkované chemoterapie. 6 nemocných podstoupilo konsolidační aktinoterapii místa primárního tumoru v dávce 4554 Gy.
Skupina Ewingových sarkomů představuje skupinu velmi agresivních systémových malignit, které vyžadující agresivní terapeutický přístup, jehož základem je kombinovaná intenzifikovaná chemoterapie. I přes vysoký počet výskytu hematotoxicity stupně 3 a 4 je tento přístup při současných standardech podpůrné léčby dobře tolerován s minimální nutností redukce či odkladů léčby, které představuje závažný rizikový faktor pro selhání léčby.