Limity rozsahu chirurgické resekce karcinomů jícnu a kardie.

Úvod

Chirurgická léčba představuje potencionálně kurabilní modalitu v léčbě zhoubných onemocnění distálního jícnu a kardie. I přes pokroky anestesie, chirurgické techniky a pooperační péče v posledních letech zůstává stále zatížena vysokým procentem komplikací. Z časných komplikací jsou to především následky selhání jícnové anastomózy a respirační insuficience nejrůznějších příčin. K nejzávažnějším pozdním komplikacím patří především lokoregionální recidiva a progrese základního zhoubného onemocnění. Úspěšné případy kompletní remise často komplikuje stenóza v oblasti anastomózy. Navzdory obrovskému pokroku zobrazovacích metod není stále zatím možno u velkého množství pacientů předoperačně stanovit z onkologického hlediska potřebný rozsah resekčního výkonu.

Soubor nemocných a metoda: Autoři uvádějí svoje zkušenosti ve sledovaném souboru od 1.9.07 - 31.12.09, kdy bylo na chirurgické klinice FN Brno v Bohunicích operováno celkem 48 pacientů s diagnózou zhoubného nádoru jícnu a kradioezofageální junkce.

V uvedeném souboru je hodnoceno epidemiologické hledisko zastoupení jednotlivých typů zhoubných nádorů distálního jícnu a kardie v posledních letech. V předoperační diagnostice autoři zdůrazňují především význam CT a endosonografického vyšetření se zmíněním možných perspektiv magnetické rezonance. Resekční výkony jsou realizovány nejčastěji klasickým kombinovaným torakoabdominálním přístupem zprava. Autoři hodnotí výhody a nevýhody rozšíření ezofagektomie až s eventálním umístěním jícnového spojení do krční oblasti. Ve vhodných případech referují rovněž o uplatnění miniinvazivních - laparoskopických a thorakoskopických metod. Ve svém souboru uvádějí analýzu nejčastějších peroperačních úskalí a pooperačních komplikací v bezprostředním i pozdějším průběhu se současnými možnostmi jejich léčebného ovlivnění. Jsou zohledněny perspektivy dalšího vývoje onkologického onemocnění v souvislosti s výsledky definitivního histopatologického vyšetření.

Výsledky

Z epidemiologického hlediska autoři zaznamenávají pokles výskytu spinocelulárních karcinomů na úkor adenokarcinomů distálního jícnu a kardie, který u operovaných pacientů převažuje. I přes obrovské pokroky zobrazovacích technik autoři upozorňují na stále existující případy rozdílnosti předoperačního hodnocení oproti peroperačnímu nálezu a stagingový význam laparoskopie. Autoři uvádějí výhody torakoskopického přístupu, které hlavně spatřují v lepším přistupu k hradnímu jícnu.

V těchto případech rutinně užívají pronační polohu, kdy plíce svojí vahou klesá mimo operační pole. Zůstává tak výborná přehlednost během celé hrudní fáze. Nevýhodou je nutnost změny polohy po ukončení hrudní části operace. Zdůrazňují však také přednosti transhiatálních technik. U těchto typů výkonů autoři popisují lepší toleranci u pacientů s plicním nebo kardiálním onemocněním. Hlavní výhodu spatřují v možnosti vyhnout se selektivní ventilaci v průběhu poměrně dlouhého operačního výkonu. Zvýrazněn je stagingový přínos zahajovacího laparoskopického ev. torakoskopického přístupu s definitivním upřesněním peroperačního nálezu. Výhoda spočívá hlavně ve vizuálním zhodnocení stavu jater, mediastina a paraaortální oblasti včetně truncus coeliacus.

Během laparoskopické části operace autoři považují za výhodné uvolnění žaludku od sleziny a bránice. Po přerušení a. gastrica sin. a v.coronaria ventriculi s eventuálním provedením lymfadenektomie následuje uvolnění jícnového hiátu. Mobilizace žaludku od transversa může být obtížná při dlouhých závěsech a u obézních pacientů. Uvolnění lze dokončit ze zkrácené laparotomie, z níž lze snadno přerušit gastrokolické ligamentum a provést tubulizaci žaludku. Pod kontrolou laparoskopie poté může být tubulizovaný žaludek transponován zadním mediastinem k vlastní krční anastomoze. V rozboru autoři uvádějí přehled možností konstrukce anastomózy včetně staplerových technik.

Závěr

Uvedené výkony jsou velmi obtížné navíc finančně i časově náročné. Onkologická radikalita je stejná jak u klasických operaci z laparotomie a torakotomie, tak při uplatnění miniinvazivních technik. Výhodou endoskopických operací jsou menší bolesti pacienta a nižší výskyt plicních komplikací jako je bronchopneumonie a ARDS avšak stejné jako i transhiatálních resekcí klasickou cestou. Zásadní význam hraje zřejmě nutnost selektivní ventilace. Riziko a následky leaku z anastomózy jsou velmi závažné - spojené s vysokou mortalitou a morbiditou. V úspěšných případech může zhatit dokonalý efekt chirurgické léčby pozdní stenóza v oblasti jícnového spojení. Vzhledem k náročnosti miniinvazivních technik se nedá zatím předpokládat jejich rozšíření do rutinní praxe. Rozšíření minimálně invazivních metod v léčbě nádorových onemocnění distálního jícnu a kardie by mělo být prozatím doménou specializovaných center s odpovídajícím personálním a přístrojovým vybavením.