Lymfedém hornej končatiny pri karcinóme prsníka

Úspech liečby karcinómu prsníka spočíva v komplexnej liečbe. Medzi závažné komplikácie terapie patrí lymfedém. Práve lymfedém a nie základné ochorenie je príčinou zhoršenej kvality života a socio-eknomického a estetického handikapu. Lymfatický systém je súčasťou nášho imunitného systému – chráni nás proti chorobám a infekciám. Je tvorený lymfatickými uzlinami, ktoré sú prepojené sieťou lymfatických ciev. Pri poruche cirkulácie dochádza k nahromadeniu lymfatickej tekutiny a následne k edému, ktorý vzniká, keďsú uzliny alebo cievy zaisťujúce cirkuláciu lymfy poškodené. 

Častou pooperačnou komplikáciou u onkologických pacientov, najmä po operácii prsníka je lymfedém unilaterálnej hornej končatiny. 

Lymfedém vzniká poruchou cirkulácie a následne nahromadením lymfatickej tekutiny, ktorá sa hromadí v medzibunkovom priestore /medzi kožou svalmi/. Lymfedém  je vysokoproteinový edém, ktorý vzniká následkom  nerovnováhy mezi  prísunom  lymfy a transportnou kapacitou lymatického systému. 

Primárny lymfedém môže byť súčasťou geneticky podmienených porúch lymfatického systému či idiopatický lymfedém bez známej příčiny. 

Sekundárny lymfedém sa vyskytuje na podklade:

• poškodenia či prerušenia lymfatických ciest,
• blokádou lymfatických ciest, 

Príčinou sekundárneho lymfedému sú hlavne pooperačné stavy, ktoré vedú k blokáde lymfatickej cirkulácie. Práve pooperačná jazva po operácii nádoru je miesto, pod ktorým sa lymfedém začne tvoriť. Disekcia axily s následnou rádioterapiou tvorbu lymfedému zvyšuje, takisto liečba steroidmi, ktoré zadržujú vodu, tento stav dokážu zhoršiť.

Z klinického hľadiska sa lymfedém delí na štyri štádiá: 

1. štádium – latentný lymfedém: 
   Lymfatická drenáž je narušená, ale vzhľadom k neprevažujúcej kapilárnej filtrácii nedochádza k opuchu, koža je mäkká, dá sa zriasiť (Stemmerovo znamenie je negatívne).
2. štádium – reverzibilný lymfedém:
   Lymfatická drenáž je v rovnovážnom stave s kapilárnou filtráciou, ale preťažením transportnej kapacity dochádza prechodne k vzniku viditeľného alebo hmatateľného opuchu. Zväčšuje sa záťažou, polohovaním ustúpi. Po zatlačení na opuch vzniká jamka.
3. štádium – ireverzibilný lymfedém:
   Trvalý opuch pri preťažení dysfunkčného lymfatického systému. Po fibrotizácii podkožia sa edém stáva tuhším, kožná riasa sa nedá vytvoriť (Stemmerove znamenie je pozitívne). Polohovaním sa nemení.
4. štádium – lymfatická elefantiáza:
   Štádium s nahromadením veľkého množstva tekutiny ,deformáciou končatiny a vzniku tzv. slonej končatiny.

Rehabilitácia po operácii prsníka je nutnou a veľmi dôležitou súčasťou komplexnej terapii karcinómu  prsníka.  Rehabilitácia  je  liečebná, psychosociálna,  kozmetická  a posudková. U liečebnej rehabilitácii je najdôležitejšia včasná rehabilitácia, pri ktorej sa vykonáva prevencia lymfedému. Rehabilitácia u pacientov s karcinómom prsníka je predoperačná a pooperačná. Rehabilitačný postup je u každého pacienta individuálny. Tento postup nezávisí len od klinického štádia ochorenia, rozsahu a kvality operačného výkonu, počtu lymfatických uzlín, pooperačných komplikácií, výskytu serómu v axile, infekcie, postoperačom hematóme, od vytvorenia fibrotických zmien v podkoží po ožiarení, od individuálnych interakcií lymfatických ciev, od spojení lymfatických teritórií, ale aj od celkového stavu a veku pacienta. Výsledkom rehabilitácie hornej končatiny je prevencia edému a stázy, zlepšenie rozsahu pohybov v ramennom kĺbe na operovanej strane. Aj pri lymfedéme platí zásada, že čim skôr sa začne s prevenciou alebo terapiou, tým je výsledný efekt lepší.

Lymfedém zpôsobený mechanickou poruchou lymfatických ciev nie je kauzálně vyliečitelný. Ak chceme byť úspešní v diagnostike a liečbe je nutné zachytiť latentné štádium lymfedému, ďalšie štádia môžu viesť až k invalidizácii pacientky. Prognóza závisí okrem etiologie a včasnej diagnostiky i na správnej komplexnej liečbe, ktorej súčasťou je správný pacient – poučený, motivovaný a spolupracujúcí. 

Po zvládnutí akútneho lymfedému alebo stabilizácii chronického lymfedému je vždy nevyhnutné pokračovaťv udržiavacej terapii s trvalou dispenzarizáciou, pretože opakovaná dekompenzácia funkcie lymfatického systému je veľmi častá.