Magnetická rezonance prsu jako screeningová metoda u žen s vysokým rizikem karcinomu prsu

Hereditární syndrom zvýšené dědičné dispozice pro vznik karcinomu prsu je spojený s nosičstvím patologických mutací genů BRCA 1 a BRCA 2, kde je současně zvýšené i riziko vzniku karcinomu ovaria. Je však spojený i s nosičstvím některých jiných genových mutací - např. genu CHEK 2 nebo PTEN.

Riziko vzniku karcinomu prsu u mutace genu BRCA 1 i BRCA 2 je až 80% - tedy až lOx vyšší proti ostatní populaci (riziko normální populace je asi 8-10%). Riziko druhostranného nádoru prsu u ženy, která již onemocněla je u obou mutací až 60%. Riziko je celoživotní, od 25 do 85 let. Proti ostatní populaci ženy onemocní výrazně mladší (více jak 50% žen před 50 rokem věku). Předpokládá se, že nosičky mutace a ženy s vysokým empirickým rizikem vzniku karcinomu prsu tvoří asi 1-5% z populace.

Dispenzární program pro časný záchyt karcinomu prsu u těchto žen vyžaduje jiná kriteria než „klasický" mamografický screening u populace žen s nezvýšeným rizikem. Musí být dlouhodobý (jejich riziko celoživotní, ale „klasický" mamografický screening „jen" od 45 do 69 let). Musí mít k dispozici metody, které jsou vhodné pro vyšetření mladých žen (denzní parenchym fertilní žlázy). Je nutný krátký interval (pozorován rychlý růst nádoru, nádory ve většině G3).

Kontrastní magnetická rezonance prsu se ukazuje jako metoda s nejvyšší sensitivitou pro screening - dispenzarizaci žen s vysokým rizikem karcinomu prsu. V posledních letech publikované studie (Kuhl et al., Leach et al., Warner et al., Kriege et al.) shodně udávají, že sensitivita mamografie klesá u BRCA pozitivních žen až na 25-30%, sensitivita MR je mezi 80-90%. MR má sice proti MG poněkud nižší specificitu, ale jinými slovy "je výhodnější vědět o 80-90% ložisek, i když nejednoznačně zda jsou benigní či maligní - lze je sledovat či bioptovat, než detekovat pouze 30% ložisek."

Na základě těchto studií American Cancer Society v květnu 2007 vydala oficiální "guidelines" s doporučením každoroční MR jako metody první volby pro screening žen s vysokým rizikem karcinomu prsu.

Karcinomu prsu je jednou z nosných diagnóz Masarykova onkologického ústavu. Oddělení genetiky nádorů provádí genetická vyšetření genových mutací a stále rozrůstající se kohorta žen s vysokým rizikem karcinomu prsu je sledována ve speciálním dispenzárním programu, do kterého byla na základě výsledků výše uvedených studií zařazena i magnetická rezonance prsu. V našem sdělení předkládáme průběžné souborné výsledky.

V období od 6/2005 do 12/2008 bylo v MOU provedeno celkově 1.083 MR vyšetření prsu. Z toho 488 vyšetření jako dispenzární (preventivní) vyšetření u žen s vysokým rizikem karcinomu prsu ("heredita"). Bylo vyšetřeno 284 žen - nosiček mutace (109 s mutací BRCA 1,47 s mutací BRCA 2, 1 žena s mutací genu CHEK 2) a žen s empirickým rizikem 20% a více (v souboru riziko 20-44%). V souboru je 65 žen s již prodělaným karcinomem prsu. 8 žen s jinou maligní diagnózou (7x C56 a lx C34).

Věk žen je od 18 do 76 let.

Tato skupina žen s nejvyšším rizikem vzniku karcinomu prsu je sledována po půl roce - každoroční MR a MG a půlroční UZ prsou a břicha (mírně zvýšené riziko i jiných nádorů). Počet zařazených žen se postupně zvyšuje - 1 vyšetření (1. kolo) bylo provedeno u 149 žen, 2 vyšetření u 71 žen, 3 vyšetření u 57 žen a 4 vyšetření u 7 žen.

Za toto období bylo zachyceno v MR obraze 7 malignit prsu: 3 tumory Tib N0M0 - G2 a 2x G3, ultrazvuk (UZ) lézi detekoval 2x, jednou byl negativní, mamografie (MG) byla vždy negativní. Jeden tumor Tle N0M0 G3 - zde byla pozitivní MR i UZ, MG opět negativní - MR vyšetření před 11 měsíci bylo i při zpětném čtení negativní, případ může sloužit jako příklad udávaného rychlého růstu BRCA karcinomů, kdy tedy i roční sledovací interval se jeví jako dlouhý. Páté ložisko byl tumor T2 N0M0 G3 - velikost byla 23 mm, byla pozitivní MR i UZ, MG i zde negativní - diagnostická MR byla prvním MR vyšetřením u pacientky indikovaným, UZ před rokem byl negativní, byly popsány jen benigní změny. Tento "benigní" vzhled je dalším často uváděným rysem BRCA karcinomů - ložiska v MG i UZ obraze mají strukturu podobnou okolní žláze, může být i hladká kontura, v UZ nebývá echostín. I v našem souboru se stalo, že jeden ze tří Tib tumorů, který byl jako vysoce suspektní malignita popsán z MR byl na doplněném ultrazvukovém vyšetření popsán (a bioptován) jako leze benigního vzhledu. V šestém případě byl verifikován DCIS high grade - UZ popsal nejasnou lézi 5 mm, MR plošné asymetrické sycení suspektní z DCIS na ploše minimálně 45 mm (postižení suspektní i v pruhu šíře 12 mm, ale délky 85 mm od base po mammillu), MG i zde byla negativní (bez mikrokalcifikací). V sedmém případě šlo o recidivu MTS uzliny v axile po léčbě karcinomu prsu - leze byla detekována na UZ, MR vyšetření bylo před 17 měsíci a bylo negativní (sledování a hodnocení stavu uzlin však není cílem MR vyšetření, nutnost speciálních kontrastních látek USPIO).

Ne u všech žen probíhala MR vyšetření jen v pravidelných ročních intervalech. Časný folow up v odstupu 3 až 8 měsíců byl indikován ve 31 případech (27 žen, u 4 žen byla časná MR kontrola dvakrát). Nejčastěji příčinou těchto časných kontrol bylo takzvané "fysiologické sycení" (background enhancement) mléčné žlázy. Méně často byl časný folow up indikován u leze benigního vzhledu (potvrzení stacionarity obrazu). Fysiologické sycení mléčné žlázy je výrazně závislé a kolísá na fázi menstruačního cyklu (nejméně 2. týden, maximum 1. a 4. týden), je výraznější u mladých žen a žen s "bohatou" fertilní žlázou. V kohortě žen s vysokým rizikem karcinomu prsu převažují ženy mladé (nejmladší je sledovaná od 18 let) a tak se s tímto obrazem setkáváme velmi často. V algoritmu vyšetření je při obrazu suspektního z fysiologického enhancement právě kontrola v krátkém čase, ne okamžitá biopsie - při kontrolním vyšetření často vidíme změnu obrazu (sytí se jiné oblasti žlázy) nebo ústup sycení (menší hormonální aktivace při změně hormonální hladiny). Biopsie je indikovánaje při přetrvávání či akcentaci obrazu.

Biopsie s benigním výsledkem (provedeno 14 core biopsií u 13 žen, jedna leze byla bioptována dvakrát). Magnetická rezonance je vyšetření s vysokou sensitivitou, ale nižší specificitou. V MR obraze se mohou výrazně sytit a tím být zdrojem falešně pozitivních či nekonkluzivních závěrů fibroadenomy, papilomy, fokusy adenosy, hyperplasie (floridní i atypická), inflamace a inflamované cystické změny. Tyto leze a jejich obrazy pak vedou k nutnosti bioptické verifikace. Ze 14 případů biopsií byl MR obraz ložiska 4x spíše suspektní z malignity a lOx spíše benigní. Výsledky těchto případů ukazují, že velmi výrazně se sytí aktivní myxoidní fibroadenomy. Je patrné velmi výrazné, časné enhancement, často s křivkou typu II (plateau), sycení je však homogenní, leze hladce konturovaná a hypersignální v T2w (myxoidní stroma), časné sycení je nápadně vysoké (200% a více), vyšší než obvyklé pásmo malignity. Nález křivky plateau nás nutil k biopsií (nevylučuje malignitu), ale pokud byly přítomny všechny ostatní uvedené rysy byl výsledkem vždy benigní myxoidní fibroadenom (fibrozní fibroadenomy se sytí méně).

Závěr

V souladu s většími publikovanými soubory lze i na základě našich výsledků konstatovat, že magnetická rezonance je metodou volby pro sledování žen s vysokým rizikem karcinomu prsu. V souboru 284 žen (488 vyšetření) bylo detekováno 6 karcinomů prsu (incidence v "běžném" sereeningu je 6-8 karcinomů na 1000 žen). Všechny tumory byly NO, M0, i když jeden bohužel
T2, jeden Tle, tři Tib a jedenkrát TIS. Mamografie byla vždy negativní, UZ 2x zcela negativní, 4x pozitivní při cíleném vyšetření na základě MR obrazu. Na podkladě pravděpodobně benigního, nekonkluzivního či méně často falešně pozitivního MR obrazu bylo provedeno 31 (6,5%) časných MR vyšetření (folow up 3-8 měsíců) a 14 (2,8%) core biopsií benigním výsledkem. Při celkovém počtu 488 vyšetření je tento podíl akceptabilní.