Konference: 2006 11. ročník odborného sympózia na téma Onkologie v gynekologii a mammologii
Kategorie: Zhoubné nádory prsu
Téma: Kontraverze v diagnostice a léčbě časného karcinomu prsu, standardní postupy vs. nestandardní. I.Blok: Diagnostika
Číslo abstraktu: 005
Autoři: MUDr. Monika Schneiderová; MUDr. Renata Belanová; MUDr. Helena Bartoňková; MUDr. Petr Opletal
Moderní magnetická rezonance prsu (MR mamografie
– MRM) je dnes vždy kontrastní dynamické vyšetření. Postupným
vývojem MR technik v posledních 20 letech se zní stala robustní
vyšetřovací technika, jejímž základem jsou T1-3D gradientní
dynamické sekvence s aplikací paramagnetické kontrastní
látky.(chelát gadolinia, 0,1-0,2 mmol/kg váhy).
Proti klasickým mamodiagnostickým metodám, mamografii (MG) a ultrasonografii (UZ), poskytuje informaci nejen morfologickou (nekontrastní MR obraz), ale i funkční. Tato funkční informace, hodnocení postkontrastního enhancement tkáně se opírá o fenomén neoangiogeneze – i minimální karcinom má proti okolí výrazně vyšší vaskularizaci tvořenou sítí patologických novotvořených cév, větší počet a velikost cév, vyšší permeabilitu, větší intersticiální prostor. To dává předpoklad zobrazit mamograficky, sonograficky a klinicky němé (okultní) léze tedy ve stadiu, kdy pro malou velikost, charakter růstu nebo růst v denzní tkáni nevyvolají změny v morfologickém obraze mléčné žlázy (MG, UZ, nekontrastní MR obraz). Sensitivita MR v zobrazení invazivního karcinomu prsu je uváděna až 99%,
Vysoká sensitivita je však zatížena zřetelně nižší specificitou, dle zdrojů v širokém rozmezí 40-80%. Nižší specificita vychází z vlastní kontrastní povahy metody – zdrojem falešné pozitivity může být enhancement benigních neproliferativních lézí a především nespecifické fysiologické enhancement mléčné žlázy, kolísající během menstruačního cyklu a závislé na individuální hormonální hladině. Tyto spontánně enhancující léze (UBOs – Unidentified Bright Objects) se objevují nejvíc během 1. a 4. týdne cyklu a u mladých žen pod 35 let věku. Proto prvním a zcela zásadním předpokladem je provedení kontrastní MRM ve 2. týdnu cyklu (6. –17. den).
Specificitu ale i celkový kredit metody však snižují i nesprávné indikace. MRM nenahrazuje ani mamografii ani sonografii, je vždy doplňující nadřazenou metodou. Nemá místo v hodnocení povahy nejasných, v MG a UZ detekovatelných lézí – zde je metodou volby core biopsie (pod MG či UZ kontrolou).
Podmínkou vyšetření je speciální mamární cívka. Optimální je síla magnetu 1T, lépe 1,5T, dobré softwarové vybavení pro nové dynamické 3D techniky obecně platí čím větší síla magnetu, čí větší gradienty, tím lépe. Vlastní vyšetření probíhá vleže na břiše, prsy jsou ve svislé poloze upevněny v otvorech mamární cívky. Je tak možno nejlépe eliminovat rušivé artefakty z dýchacích pohybů a zajistit fixní polohu prsů. Pro možnost vyšetření obou prsů současně a možnost stranového srovnání obrazů, je dávána přednost bilaterálním mamárním cívkám. Kromě obecných kontraindikací MR vyšetření (pacemaker, kov v těle, klaustrofobie…) nutno zdůraznit , že kontraindikací je i gravidita a laktace (cheláty gadolinia prochází placentární barierou). Vyšetření trvá 30 – 40min. Zásadní je schopnost pacientky dodržet fixní polohu – podmínka optimálního vyhodnocení dynamické kontrastní techniky, s nutností srovnat obrazy pre a postkontrastní bod vedle bodu.
Vyšetřovací protokol netvoří jen kontrastní dynamické sekvence. Jde o robustní techniku (až 2000 obrazů) s cílem postihnout co nejvíce morfologických rysů a změn. Vyšetřovací protokol MOU “Standard-dynamic” tvoří: T2 STIR axial, T2 TSE coronar, T1 in-phase FLASH 2D sagittal, T1 – 3D spoiled GE axial (1 pre a 6 postkontrastních sekvencí) nebo T1 – 3D spoiled GE PAT2 axial (1pre a 12 postkontrast) . Přístroj Siemens Avanto 1,5 T, řezy 1,6mm, bez mezery, isotropní pixel, matrice 512x400. Automatickou součástí je rozsáhlý postprocessing: subtrahované obrazy z každé postkontrastní sekvence (postkontrast mínus prekontrast), MIP obrazy (maximum intensity projection), tvorba time-to-intensity křivek k hodnocení enhancement. Hodnocení kvantitativní časné enhancement (do 2. minuty, jako nárůst proti nativnímu obrazu v procentech) a kvalitativní – chování enhancement v dalším čase pomocí timeto-intensity křivek. Sekvence jsou prováděny v různých rovinách. Koronární rovina s výhodou pro zobrazení axilární a parasternální oblasti, axiální rovina (3D dynamické sekvence) výhodné pro dobrou přehlednost retroareolární a prepektorální oblasti a možnost stranového srovnání obou prsů v jednom obraze.
Základní indikace :
A. Bez kontrastní látky :
Implantáty (hodnocení celistvosti, ruptura).
B. Kontrastní vyšetření:
1. Staging před léčbou u diagnózy solitárního karcinomu prsu – stanovení případné multicentricity, multifokality, synchronního bilaterálního karcinomu a změny velikosti nálezu (především u denzní žlázy).
2. Hodnocení po léčbě Ca pozitivní pooperační okraje, jizva versus recidiva Ca (nejdříve 3 měsíce po operaci!, 12-18 měsíců po RT!).
3. Suspekce Ca v prsu s implantátem.
4. Hodnocení efektu neoadjuvantní chemoterapie.
5. Hledání primárního Tu při diagnóze MTS v axilárních uzlinách a negativním MG a UZ vyšetření.
6. Dispenzarizace vysoce rizikových žen (nosičky mutací genů BRCA1, BRCA2, těžká rodinná zátěž).
Jedinou indikací pro nekontrastní MRM je hodnocení celistvosti silikonových implantátů. Základem protokolu jsou speciální sekvence s možností specifického potlačení či zvýraznění signálu silikonu spektrální analýzou.
Všechny další indikace již vyžadují aplikaci paramagnetické kontrastní látky – i v případě, kdy vyšetřujeme prs s implantáty, ale pro suspekci karcinomu prsu. Na první pohled jednoznačná indikace rozlišení recidivy karcinomu a změn po léčbě, je limitovaná časovým faktorem, kdy změny pooperační (až 3 měsíce) a změny poradiační (až 18 měsíců) mohou výrazně omezit exaktní hodnocení MRM – otázka falešně pozitivního enhancement v rámci reparativních změn. Zde mnohdy úspěšně rozhodne možnost okamžitého provedení core biopsie.
Bezvýhradně opodstatněná je indikace hodnocení rozsahu nálezu jak změny velikosti ložiska karcinomu, tak detekce multifokality, multicentricity a bilaterality nádorového procesu (především lobulární karcinom). Je uváděn 14% (Fischer) až 36% (Frate) výskyt multicentricity u diagnózy původně solitárního ložiska. Frate uvádí celkově změnu operačního managementu (multicentricita, bilteralita, změna velikosti) u původně solitárních lézí 38%. Sledování efektu neoadjuvantní chemoterapie je možné nejen v morfologickém obraze, nové studie hodnotí a sledují změny enhancement (pokles, změna tvaru křivky) jako prediktoru účinnosti chemoterapie.
Zcela zásadní roli hraje MRM v diagnostických algoritmech vysoce rizikových žen (pozitivita BRCA 1/2 mutace). Dnes již poměrně obsáhlé studie ukazují na jednoznačně větší výtěžnost MRM v detekci karcinomu prsu proti MG, především u. mladých rizikových žen s denzní žlázou (Kuhl et al Madrid 2004: 529 žen, 43 dx Ca, sensitivita MR+MG+UZ 93%, MG 63%. MARIBS study, UK, ASCO 2005: 838 žen, 35 dg Ca, sensitivita MR+MG 94%, MR 77%, MG 40% u BRCA1 žen jen 23%!). MRM se stává modalitou vedoucí a rovnocennou s MG a UZ, u mladých žen pak MG zcela nahrazuje jako metoda volby. Zatím nelze očekávat standardní schopnost hodnocení MTS postižení axilárních uzlin. Probíhá však vývoj a první studie se specifickými kontrastními látkami (USPIO –Ultra Small Particle Iron Oxid – MTS vyvolá defekt v enhancement uzliny v T2 váženém obraze.)
Hodnocení MR mamografie probíhá jako komplexní morfologicko-dynamická analýza. Během vývoje vedle sebe stály dvě základní školy – evropská s důrazem na dynamické hodnocení a severoamerická se statickým hodnocením detailní morfologie. Dnes platí konsensus na komplexním hodnocení obou kriterií, většinou na podkladě různých bodových systémů. Prioritní zůstává hodnocení enhancement : kvantitativní se stanovením hodnoty časného enhancement v první či druhé minutě (0-50% nízké, 50-100% střední, nad 100% vysoké) – čím vyšší tím větší suspekce malignity. Zásadní se však ukazuje hodnocení kvality enhancement – jeho chování v dalším čase pomocí time-to-intensity křivek., které přineslo zvýšení specificity metody. Rozlišujeme tři základní druhy křivky: 1. kontinuální nárůst (svědčí pro benigní povahu léze), 2. plateau (enhancement kolísá +, 10% může být znakem malignity), 3. wash-out fenomén (rychlý pokles enhancement – prioritní známka malignity!). Benigní léze (fibroadenom) může mít stejné nebo i vyšší časné enhancement než karcinom, tvar křivky je však odlišný. Léze se středním nebo nízkým enhancement, ale maligním tvarem křivky (typ 2 a 3) je vždy suspektní z malignity a indikována k biopsii, či včasné kontrole. Často diskutovanou otázkou zůstává detekce CIS, především DCIS. Pro primární detekci se MRM nejeví vysoce sensitivní, především pro low grade DCIS – neexistuje specifické kriterium, tvar křivky. High grade DCIS však ve většině vykazuje zřetelné enhancement (až 100%, Facius ECR 2005), low grade (G1) už jen kolem 70%. Nesmírně cenná je však MRM při hodnocení rozsahu již diagnostikovaného DCIS (mamograficky “němé” oblasti bez mikrokalcifikací), případně stanovení změny velikosti diagnostikovaného invazivního Ca zobrazením okolní in situ komponenty (EIC – extenzivní intraduktální komponenta), ukazuje se vysoká shoda rozsahu v MR obraze a dle finální histologie.
MR mamografie se stále vyvíjí nové nadějné techniky slibují další zvýšení specificity, nové kontrastní látky, MRM spektroskopie… Při správné indikaci je silným partnerem klasických mamodiagnostických metod a může výrazně přispět ke zpřesnění diagnostiky a předoperačního managementu karcinomu prsu. Zvláště jsou-li respektovány její limitace a plně využity její přednosti.
Proti klasickým mamodiagnostickým metodám, mamografii (MG) a ultrasonografii (UZ), poskytuje informaci nejen morfologickou (nekontrastní MR obraz), ale i funkční. Tato funkční informace, hodnocení postkontrastního enhancement tkáně se opírá o fenomén neoangiogeneze – i minimální karcinom má proti okolí výrazně vyšší vaskularizaci tvořenou sítí patologických novotvořených cév, větší počet a velikost cév, vyšší permeabilitu, větší intersticiální prostor. To dává předpoklad zobrazit mamograficky, sonograficky a klinicky němé (okultní) léze tedy ve stadiu, kdy pro malou velikost, charakter růstu nebo růst v denzní tkáni nevyvolají změny v morfologickém obraze mléčné žlázy (MG, UZ, nekontrastní MR obraz). Sensitivita MR v zobrazení invazivního karcinomu prsu je uváděna až 99%,
Vysoká sensitivita je však zatížena zřetelně nižší specificitou, dle zdrojů v širokém rozmezí 40-80%. Nižší specificita vychází z vlastní kontrastní povahy metody – zdrojem falešné pozitivity může být enhancement benigních neproliferativních lézí a především nespecifické fysiologické enhancement mléčné žlázy, kolísající během menstruačního cyklu a závislé na individuální hormonální hladině. Tyto spontánně enhancující léze (UBOs – Unidentified Bright Objects) se objevují nejvíc během 1. a 4. týdne cyklu a u mladých žen pod 35 let věku. Proto prvním a zcela zásadním předpokladem je provedení kontrastní MRM ve 2. týdnu cyklu (6. –17. den).
Specificitu ale i celkový kredit metody však snižují i nesprávné indikace. MRM nenahrazuje ani mamografii ani sonografii, je vždy doplňující nadřazenou metodou. Nemá místo v hodnocení povahy nejasných, v MG a UZ detekovatelných lézí – zde je metodou volby core biopsie (pod MG či UZ kontrolou).
Podmínkou vyšetření je speciální mamární cívka. Optimální je síla magnetu 1T, lépe 1,5T, dobré softwarové vybavení pro nové dynamické 3D techniky obecně platí čím větší síla magnetu, čí větší gradienty, tím lépe. Vlastní vyšetření probíhá vleže na břiše, prsy jsou ve svislé poloze upevněny v otvorech mamární cívky. Je tak možno nejlépe eliminovat rušivé artefakty z dýchacích pohybů a zajistit fixní polohu prsů. Pro možnost vyšetření obou prsů současně a možnost stranového srovnání obrazů, je dávána přednost bilaterálním mamárním cívkám. Kromě obecných kontraindikací MR vyšetření (pacemaker, kov v těle, klaustrofobie…) nutno zdůraznit , že kontraindikací je i gravidita a laktace (cheláty gadolinia prochází placentární barierou). Vyšetření trvá 30 – 40min. Zásadní je schopnost pacientky dodržet fixní polohu – podmínka optimálního vyhodnocení dynamické kontrastní techniky, s nutností srovnat obrazy pre a postkontrastní bod vedle bodu.
Vyšetřovací protokol netvoří jen kontrastní dynamické sekvence. Jde o robustní techniku (až 2000 obrazů) s cílem postihnout co nejvíce morfologických rysů a změn. Vyšetřovací protokol MOU “Standard-dynamic” tvoří: T2 STIR axial, T2 TSE coronar, T1 in-phase FLASH 2D sagittal, T1 – 3D spoiled GE axial (1 pre a 6 postkontrastních sekvencí) nebo T1 – 3D spoiled GE PAT2 axial (1pre a 12 postkontrast) . Přístroj Siemens Avanto 1,5 T, řezy 1,6mm, bez mezery, isotropní pixel, matrice 512x400. Automatickou součástí je rozsáhlý postprocessing: subtrahované obrazy z každé postkontrastní sekvence (postkontrast mínus prekontrast), MIP obrazy (maximum intensity projection), tvorba time-to-intensity křivek k hodnocení enhancement. Hodnocení kvantitativní časné enhancement (do 2. minuty, jako nárůst proti nativnímu obrazu v procentech) a kvalitativní – chování enhancement v dalším čase pomocí timeto-intensity křivek. Sekvence jsou prováděny v různých rovinách. Koronární rovina s výhodou pro zobrazení axilární a parasternální oblasti, axiální rovina (3D dynamické sekvence) výhodné pro dobrou přehlednost retroareolární a prepektorální oblasti a možnost stranového srovnání obou prsů v jednom obraze.
Základní indikace :
A. Bez kontrastní látky :
Implantáty (hodnocení celistvosti, ruptura).
B. Kontrastní vyšetření:
1. Staging před léčbou u diagnózy solitárního karcinomu prsu – stanovení případné multicentricity, multifokality, synchronního bilaterálního karcinomu a změny velikosti nálezu (především u denzní žlázy).
2. Hodnocení po léčbě Ca pozitivní pooperační okraje, jizva versus recidiva Ca (nejdříve 3 měsíce po operaci!, 12-18 měsíců po RT!).
3. Suspekce Ca v prsu s implantátem.
4. Hodnocení efektu neoadjuvantní chemoterapie.
5. Hledání primárního Tu při diagnóze MTS v axilárních uzlinách a negativním MG a UZ vyšetření.
6. Dispenzarizace vysoce rizikových žen (nosičky mutací genů BRCA1, BRCA2, těžká rodinná zátěž).
Jedinou indikací pro nekontrastní MRM je hodnocení celistvosti silikonových implantátů. Základem protokolu jsou speciální sekvence s možností specifického potlačení či zvýraznění signálu silikonu spektrální analýzou.
Všechny další indikace již vyžadují aplikaci paramagnetické kontrastní látky – i v případě, kdy vyšetřujeme prs s implantáty, ale pro suspekci karcinomu prsu. Na první pohled jednoznačná indikace rozlišení recidivy karcinomu a změn po léčbě, je limitovaná časovým faktorem, kdy změny pooperační (až 3 měsíce) a změny poradiační (až 18 měsíců) mohou výrazně omezit exaktní hodnocení MRM – otázka falešně pozitivního enhancement v rámci reparativních změn. Zde mnohdy úspěšně rozhodne možnost okamžitého provedení core biopsie.
Bezvýhradně opodstatněná je indikace hodnocení rozsahu nálezu jak změny velikosti ložiska karcinomu, tak detekce multifokality, multicentricity a bilaterality nádorového procesu (především lobulární karcinom). Je uváděn 14% (Fischer) až 36% (Frate) výskyt multicentricity u diagnózy původně solitárního ložiska. Frate uvádí celkově změnu operačního managementu (multicentricita, bilteralita, změna velikosti) u původně solitárních lézí 38%. Sledování efektu neoadjuvantní chemoterapie je možné nejen v morfologickém obraze, nové studie hodnotí a sledují změny enhancement (pokles, změna tvaru křivky) jako prediktoru účinnosti chemoterapie.
Zcela zásadní roli hraje MRM v diagnostických algoritmech vysoce rizikových žen (pozitivita BRCA 1/2 mutace). Dnes již poměrně obsáhlé studie ukazují na jednoznačně větší výtěžnost MRM v detekci karcinomu prsu proti MG, především u. mladých rizikových žen s denzní žlázou (Kuhl et al Madrid 2004: 529 žen, 43 dx Ca, sensitivita MR+MG+UZ 93%, MG 63%. MARIBS study, UK, ASCO 2005: 838 žen, 35 dg Ca, sensitivita MR+MG 94%, MR 77%, MG 40% u BRCA1 žen jen 23%!). MRM se stává modalitou vedoucí a rovnocennou s MG a UZ, u mladých žen pak MG zcela nahrazuje jako metoda volby. Zatím nelze očekávat standardní schopnost hodnocení MTS postižení axilárních uzlin. Probíhá však vývoj a první studie se specifickými kontrastními látkami (USPIO –Ultra Small Particle Iron Oxid – MTS vyvolá defekt v enhancement uzliny v T2 váženém obraze.)
Hodnocení MR mamografie probíhá jako komplexní morfologicko-dynamická analýza. Během vývoje vedle sebe stály dvě základní školy – evropská s důrazem na dynamické hodnocení a severoamerická se statickým hodnocením detailní morfologie. Dnes platí konsensus na komplexním hodnocení obou kriterií, většinou na podkladě různých bodových systémů. Prioritní zůstává hodnocení enhancement : kvantitativní se stanovením hodnoty časného enhancement v první či druhé minutě (0-50% nízké, 50-100% střední, nad 100% vysoké) – čím vyšší tím větší suspekce malignity. Zásadní se však ukazuje hodnocení kvality enhancement – jeho chování v dalším čase pomocí time-to-intensity křivek., které přineslo zvýšení specificity metody. Rozlišujeme tři základní druhy křivky: 1. kontinuální nárůst (svědčí pro benigní povahu léze), 2. plateau (enhancement kolísá +, 10% může být znakem malignity), 3. wash-out fenomén (rychlý pokles enhancement – prioritní známka malignity!). Benigní léze (fibroadenom) může mít stejné nebo i vyšší časné enhancement než karcinom, tvar křivky je však odlišný. Léze se středním nebo nízkým enhancement, ale maligním tvarem křivky (typ 2 a 3) je vždy suspektní z malignity a indikována k biopsii, či včasné kontrole. Často diskutovanou otázkou zůstává detekce CIS, především DCIS. Pro primární detekci se MRM nejeví vysoce sensitivní, především pro low grade DCIS – neexistuje specifické kriterium, tvar křivky. High grade DCIS však ve většině vykazuje zřetelné enhancement (až 100%, Facius ECR 2005), low grade (G1) už jen kolem 70%. Nesmírně cenná je však MRM při hodnocení rozsahu již diagnostikovaného DCIS (mamograficky “němé” oblasti bez mikrokalcifikací), případně stanovení změny velikosti diagnostikovaného invazivního Ca zobrazením okolní in situ komponenty (EIC – extenzivní intraduktální komponenta), ukazuje se vysoká shoda rozsahu v MR obraze a dle finální histologie.
MR mamografie se stále vyvíjí nové nadějné techniky slibují další zvýšení specificity, nové kontrastní látky, MRM spektroskopie… Při správné indikaci je silným partnerem klasických mamodiagnostických metod a může výrazně přispět ke zpřesnění diagnostiky a předoperačního managementu karcinomu prsu. Zvláště jsou-li respektovány její limitace a plně využity její přednosti.
Datum přednesení příspěvku: 6. 1. 2006
