Meze chirurgické onkoradikality u karcinomu pankreatu.

Konference: 2005 XXIX. Brněnské onkologické dny a XIX. Konference pro sestry a laboranty

Kategorie: Gastrointestinální nádory

Téma: Meze onkochirurgické radikality

Číslo abstraktu: 077

Autoři: doc. MUDr. Vladimír Visokai, PhD.; doc.MUDr. Ludmila Lipská, Ph.D.; M. Trubač; as. MUDr. Miroslav Levý, Ph.D.

Duktální karcinom pankreatu (CaP) patří k nejzhoubnějším nádorům v dospělé lidské populaci a v současnosti žádná léčba nenabízí uspokojivě dlouhodobé přežití. Názory na přínos extenzivity chirurgické léčby duktálního Ca pankreatu rozdělují chirurgy, onkology i gastroenterology na její skalní zastánce i odpůrce jako u žádného jiného maligního onemocnění GIT. Autoři se v přednášce zabývají různými stupni chirurgické radikality, zejména rozsahem lymfadenektomie a vyhodnocují vlastní výsledky agresivního přístupu v léčbě duktálního karcinomu pankreatu. Od roku 1992 do roku 2004 bylo na Chirurgické klinice FTNsP a 1.LFUK Praha provedeno 119 resekcí pankreatu, z toho histologicky ověřených duktálních karcinomů bylo 41. Lymfadenektomie byla provedena u 34 nemocných, tj. v 83 %, resekce portální či horní mesenterické žíly u 5 tj. ve12%. Adjuvantní léčba byla indikovaná u 14 nemocných (34%). Mortalita v souboru pouze duktálních adenokarcinomů pankreatu je 10%, zemřeli 4 operovaní ze 41. Tříleté přežití je v tomto souboru 43,8 % a pětileté 35,8%. Medián přežití je 21,3 měsíce a medián sledování 13,2 měsíce.
V historii pankreatochirurgie byl přínos extenzivity chirurgické léčby karcinomu pankreatu na délku přežití příjmán rozporuplně. Od nihilistických přístupů nabádajících až k ústupu od resekčních výkonů k zastáncům ultraradikálních operací zahrnujících kromě N1 lymfadenektomie regionální rovněž juxtaregionální N2. Tento přístup obhajují zejména japonští chirurgové. V současnosti je zřejmé, že další rozšiřování extenzivity nemůže ovlivnit délku přežití ale součastí standardní pankreatektomie by měla být lymfadenektomie regionálních N1 uzlin. Naše pracoviště obhajuje extenzivnější lymfadenektomii přesahující rozsahem N1 ale nedosahující N2. Aktuariální 5 leté přežití v našem souboru je 38%.

Úvod
Pankreatochirurgie zaznamenala v posledních desetiletích nebývalý rozmach, kdy rozvoj chirurgické taktiky, zmapovaní lymfatických drenážních cest této oblasti i zkvalitnění pooperační péče umožnily provádění extenzivních resekcí, které jen stěží bude možné dále rozšiřovat. Některé poslední studie ze specializovaných center udávají mortalitu po pankreatoduodenektomiích a pylorus zachovávajících PD pod 3 %; dle zprávy Evidence-Based vyhodnucující literární údaje z mnoha institucí je však zřejmé, že mortalita po PD je ve skutečnosti vyšší a nachází se v rozmezí 3–15 %[1,2]. Resekabilita dosahuje10–30 %, morbidita však stále kolísá v rozmezí 25–50 %[3].

Vlastní sestava
Na Chirurgické klinice 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze a Fakultní Thomayerovy nemocnice s poliklinikou bylo v období let 1992–2003 provedeno celkem 119 resekčních výkonů na slinivce, z toho pro duktální adenokarcinom pankreatu 41 pacientů;
Ze 119 operovaných zemřelo v pooperačním průběhu 6 pacientů, mortalita v souboru tedy dosáhla 5 %.
Pro duktální adenokarcinom pankreatu bylo operováno 41 pacientů. Z nich:
  • 13 pacientů (31,7 %) zemřelo do 1 roku;

  • 13 pacientů (31,7%) žilo nebo žije 1–3 roky;

  • 10 pacientů (24,3 %) žilo nebo žije více než 3 roky;

  • 2 pacienti (4,9 %) byli operováni v posledním roce a dosud žijí;

  • 3 pacienti (7,3 %) se z evidence ztratili.
Věk pacientů v době operace sahal od 53 do 83 let, průměrný věk pacientů byl 67,14 let.
V posledním roce byli operováni 2 pacienti, kteří žijí zatím méně než jeden rok

Diskuse
Duktální adenokarcinom pankreatu patří k nejzhoubnějším nádorům a podílí se asi 90 % ze všech nádorů slinivky. V rozvinutých zemích Evropy a v USA je na 4. až 5. místě coby příčina smrti u malignit obecně a na 3. místě mezi nádory GIT. V České republice byla incidence na začátku 90. let 14,9 / 100.000 u mužů a 12,3 / 100.000 u žen[4]. Prognóza tohoto onemocnění zůstává velmi nepříznivá a výsledky léčby jsou značně neuspokojivé i přesto, že v posledních letech došlo ve specializovaných centrech ke zvýšení pětiletého přežití z 5 % na 20–40 % a při negativním nálezu v uzlinách až na 57 % se současným snížením pooperační mortality z 50 % v 50. letech a z 25 % v 60. letech minulého století na 0–8 % v současnosti[5,6].
Vlastnosti duktálního karcinomu pankreatu nejlépe vystihuje skutečnost, že malý karcinom pankreatu neznamená jeho časné stadium. Nagai (1986) prokázal nádorovou invazi do přilehlých tkání pankreatu u tumorů menších než 1cm a mikrometastázy v uzlinách až v 75 %[7]. Tsuchiya prokázal ve 28,8 % recidivy nádoru již v prvním stadiu onemocnění[8]. Výskyt volných nádorových buněk v peritoneální dutině byl prokázán ve 20–40 %, a to i ve stadiu resekabilních tumorů. Kromě cesty lymfatické a hematogenní bylo u karcinomu pankreatu ve více než 90 % prokázáno také šíření cestou perineurální, respektive intraneurální[9].

Staging
Co nejpřesnější stanovení nádorového stagingu u karcinomu hlavy pankreatu má zásadní význam v určení nemocných, u kterých je na základě zjištěného rozsahu nádorového postižení indikovaná radikální operace s kurativním záměrem. Každá operace, která nesplňuje kritéria radikality R0, je bez ohledu na extenzivitu provedené resekce operací paliativní s tomu odpovídající délkou přežití. Ve snaze splnit kriteria radikality R0, a tím zlepšit osud nemocných, byly vypracovány chirurgické techniky umožňující extenzivní pankreatické resekce s přijatelnou morbiditou i mortalitou. Naproti tomu u pokročilých nádorů přesné stanovení stagingu umožňuje předejít laparotomii u nemocných s neresekabilními nádory, u kterých je přínos operace nulový.

Radikalita resekce:
Rozsah radikality se určuje dle absence, resp. přítomnosti nádoru jako :
R 0 nepřítomnost nádorových buněk v resekční linii mikroskopicky)
R 1 mikroskopicky prokázaná přítomnost nádorových buněk v resekční linii
R 2 makroskopicky je část tumoru neodstraněna

Extenzivita resekce:
Pankreatoduodenektomie se standardně rozlišují dle rozsahu provedené lymfadenektomie, dissekce (D):
D0 prostá resekce postižené části orgánu bez lymfadenektomie, regionální uzliny ponechány
D1 resekce s disekcí lymfatik v rozsahu N1 (supra- a infrapankreatických, pylorických, peridochických, horních mesenterických a coeliakálních)
D2resekce s disekcí juxtaregionálních uzlin N2, paraaortálních od bránice pod arteria mesenteria inferior, z oblasti hepatálního hilu a laterálně do úrovně renálních hilů, s resekcí cév, včetně vena cava inferior

Vývoj chirurgické léčby duktálního karcinomu hlavy pankreatu
Halstead provedl v roce 1899 první úspěšnou resekci Vaterovy ampuly pro tumor s reinzercí pankreatického vývodu a žlučovodu do duodena[10]. Kausch v Berlíně v roce 1909 provedl dvoudobě první úspěšnou pankreatoduodenektomii pro karcinom ampuly[11]. První úspěšnou jednodobou pankreatoduodenektomii popsal Hirschel v roce 1914[12]. Rovněž Alan O. Whipple provedl v roce 1935 dvoudobě pankreatoduodenektomii pro karcinom Vaterovy papily[13] , a tuto operaci v roce 1942 zdokonalil na jednodobou resekci, která dodnes nese jeho jméno.
Koncem padesátých let dosahovala mortalita po pankreatoduodenektomiích (PD) až 51 % a po totálních pankreatektomiích (TP) 61 % [14]. Vzhledem k nízké resekabilitě s přetrvávající vysokou pooperační mortalitou (až 25 %) i morbiditou po PD a zcela neuspokojivým výsledkům pětiletého přežití se v 70. letech objevily návrhy vyhnout se zcela resekčním operacím[15]. Vysoké procento lokálních recidiv po resekcích pro karcinom pankreatu vedlo v 80. letech některé chirurgy k domněnce multifokálního růstu nádoru jako příčiny vysoké incidence recidiv. Proto byly navrženy a prováděny totální pankreatektomie[16]. Tuto domněnku vyvrátily práce, jež nepotvrdily žádné rozdíly v přežití po totálních pankreatektomiích ve srovnání s operacemi dle Whipplea[17]. Gudjonsson v roce 1987 publikoval analýzu souboru 37 tisíc nemocných operovaných za 50 let pro karcinom pankreatu, ve kterém dosáhla resekabilita nádoru pouhých 3,8 % a pětileté přežití pouze 0,4 %, hlavně v důsledku lokálních recidiv[18]. Herter (1982) dokonce přisuzoval pětileté přežití po resekcích pro duktální karcinom spíše biologické aberaci nádoru, než efektu chirurgické léčby[19]. yto názory však nebyly všeobecně akceptovány.
Snaha zlepšit osud nemocných a předejít vzniku lokálních recidiv vedla na druhé straně řadu chirurgů k zavedení extenzivních pankreatoduodenektomií spočívajících hlavně v rozsahu lymfadenektomie (LE) regionální, ale i juxtaregionální, včetně resekcí portomesenterické žíly i tepen (hepatické, horní mesenterické a truncus coeliacus).
Významný mezník v pankreatochirurgii představuje a průkopníkem extenzivní chirurgie je J. G. Fortner (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, NY), jenž v roce 1973 publikoval taktiku jím navržené operace, kterou nazval regionální pankreatektomie. Princip operace spočíval v subtotální nebo totální pankreatektomii s dodržením vzdálenosti resekční linie 4 cm od makroskopického okraje tumoru a s en bloc odstraněním přilehlých tkání a spádových mízních uzlin. Součástí každé en bloc resekce byla resekce pankreatického segmentu portální žíly s end-to-end anastomózou bez použití žilní náhrady (typ I), odstranění veškerých měkkých tkání naléhajících na velké cévy této oblasti (tepna jaterní, horní mesenterická a truncus coeliacus). Součástí operace je lymfadenektomie retroperitonea od bránice kaudálně podél aorty a dolní duté žíly až k odstupu arteria mesenterica inferior, laterálně hranice exenterace je do úrovně renálních hilů. Pětileté přežití stouplo z 0–1 % na 20 %. Je však nutné zdůraznit, že u 90 % nemocných v sestavě se jednalo o pokročilý karcinom ve stadiu II a III[20]. Fortnerova regionální pankreatektomie se stala základním modelem extenzivní pankreatochirurgie. V západních zemích výsledky po extenzivních PD nesplnily očekávání a postupně došlo k jejich omezení. Výsledky extenzivních resekcí japonských chirurgů v léčbě karcinomu pankreatu však demonstrují jejich oprávněnost.
Pylorus zachovávající pankreatoduodenektomii (pylorus preserving pankreatoduodenectomy, PPD) zavedli a popsali v roce 1978 Traverso a Longmire. Tuto metodu lze hodnotit jako další významný pokrok v pankreatochirurgii[21]. Srovnávací studie neprokázaly rozdíly v radikalitě mezi klasickou operací dle Whipplea versus pylorus zachovávající. Onkoradikalita této operace je stejná jako u klasické PD[22]. U tumorů postihujících proximální část hlavy s invazí do stěny duodena je tato operace kontraindikovaná.

Závěr
Výsledky léčby u karcinomu pankreatu zůstávají i nadále velmi neuspokojivé. Resekabilita dosahuje10–30 %, morbidita však stále kolísá v rozmezí 25–50 %[3].
Pětileté přežití v současnosti dosahuje 20–40 % a u nemocných bez postižení uzlin až 59 % oproti 0–1 % v padesátých letech minulého století . Výsledky pětiletého přežití v našem souboru operovaných s radikální lymfadenektomií tento přístup opravňuje.

Literatura:
  1. Howard JM, Jordan GG: Cancer of the pancreas. Curr Probl Cancer 1977,2:111-115
  2. Miedema BW, Sarr MG, van Heerden JA, et al: Complications following pancreaticoduodenectomy. Arch Surg 1992, 127:945-949
  3. Di Carlo V, Zerbi A, Balzano G, et al: Pylorus- preserving pancreaticoduodenectomy versus conventional Whipple operation. World J Surg 1999,23:920-925
  4. Warshaw AL, Fernandez-Del Castillo C: Pancreatic carcinoma. N Engl J Med 1993,326:455-465.
  5. Craighead CC, Lien RC: Pancreatoduodenal resection:comments on indications, operative diagnosis, staged procedures, morbid and lethal factors, and survival. Ann Surg 1958,147:931-934
  6. Tsuchiya R, Noda T, Harada N, et al: Collective review of small carcinomas of the pancreas. Ann Surg 1986,203:77-81
  7. Nagai H, Kuroda A, Morioka Y: Lymphatic and local spread of T1 and T2 pancreatic cancer. A study of autopsy material. Ann Surg 1986,204:65-71
  8. Trede M, Schwall G, Saeger HD: Survival after pancreatoduodenectomy. Ann Surg 1990,211:447-458
  9. Cubilla AL, Fitzgerald PJ: Surgical pathology of tumors of the exocrine pancreas. In Moosa AR, ed. Tumors of the pancreas. Baltimore/London:Wiliams&Wilkins Company, 1980, 159-193
  10. Halsted WS: Contributions to the surgery of the bile passages, especially of the common bile duct. Boston Med Surg J 1899,141:645-654
  11. Kausch W: Das Carcinom der Papilla duodeni und seine radikale Entfernung. Beitr Klin Chir 1912,78:439-486
  12. Hirschel G: Die resektion des duodenum mit der papille wegen karzinoms. Munchen med Wochenschr 1914,61:1728-30
  13. Whipple AO, Parsons WB, Mullins CR: Treatment of carcinoma of the ampulla of Vater. Ann Surg 1935,102:763-779
  14. Cameron JL, Crist DW, Sitzmann JV,et al: Factors influencing survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer. Am J Surg 1991,161:120-124
  15. Crille G Jr: The advanteges of bypass operation over radical pancreaticoduodenectomy in the treatment of pancreatic carcinoma. Surg Gyn Obstet 1970,130:1049-1053
  16. Re Mine WH, Priestly JT, Judd ES, King JN: Total pancreatectomy. Ann Surg 1970,172
  17. Edis AJ, Kiernan PD, Taylor PF: Attempted curative resection of ductal carcinoma of the pancreas: review of Myo Clinic experience, 1951-1975. Mayo Clinic Proc 1980,55:531-536
  18. Ross DE: Cancer of the pancreas: Pleas for total pancreatectomy. Ann Surg, 1970,172:595
  19. Herter FP, Cooperman AM, Ahlborn TN,et al: Surgical experience with pancreatic and periampullary cancer. Ann Surg 1982,195:274-281
  20. Fortner JG: Regional pancreatectomy for cancer of the pancreas, ampulla, and other related sites. Ann Surg, 1984,199:418-425
  21. Traverso LW, Longmire WP: Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy. Surg Gynecol Obstet 1978,146:959-962
  22. Mosca F, Giulianotti PC, Balestracci T, et al: Long-term survival in pancreatic cancer: pylorus-preserving versus Whipple pancreatoduodenectomy. Surg 1997,122:553-566
  23. Ishikawa O, Ohigashi H, Sasaki Y,et al: Practical grouping of positive lymph nodes in pancreatic head cancer treated by an extended pancreatectomy. Surgery 1997,121(3):244-249

Datum přednesení příspěvku: 26. 5. 2005