Minimálně invazivní řešení pozdní hemoragické komplikace po aktinoterapii pro anaplastický oligodendrogliom - kasuistika

Úvod

Radioterapie mozkovny v animálním modelu i u lidí vede k pozdním strukturálním změnám (cévní poškození, demyelinizace a nekróza bílé hmoty mozku), spojených se závažnými funkčními alteracemi (kognitivní deficit, neurologické změny). Právě cévní poškození může být příčinou hemoragické komplikace, kdy pozornost vyžaduje především intracerebrální krvácení s expanzivním chováním. Neurochirurgické řešení je obtížné pro fragilitu postiradičně změněné mozkové tkáně a cévních struktur, dále pro koagulopatii a trombopatii, včetně iatrogenní. Prezentujeme kasuistiku nemocného po komplexní terapii pro anaplastický oligodendrogliom mozku s rozsáhlým intracerebrálním hematomem vzniklým v oblasti potradiačních změn, řešeným minimálně invazivní stereotaktickou punkcí.

Kasuistika

Nemocný, muž 53 let se v březnu r. 2007 podrobil operačnímu výkonu pro MRI a CT potvrzený tumor v oblasti trigona postranní komory vpravo (rozměry 47 mm x 31 mm x 47 mm, po podání kontrastu se pouze minimálně sytící). Klinickou manifestací byla jednostranná cefalea s nauseou a nucením na zvracení. Z navigovaného pravostranného parietoocipitálního přístupu byla provedena resekce tumoru v možném bezpečném rozsahu, peroperačně nebylo možno vyloučit reziduum tumoru prorůstající do struktur thalamu vpravo. Histologické vyšetření prokázalo anaplastický oligodendrogliom. V pooperačním průběhu byl nemocný bez nového neurologického deficitu vyjma omezení zorného pole charakteru inkompletní hemianopsie vlevo, což bylo způsobeno prorůstáním tumoru do oblasti odpovídající zrakové dráze. Po nekomplikovaném pooperačním proběhu se nemocný podrobil komplexní onkologické terapii na OKRO FN u sv. Anny. Bylo využito konkomitantní radiochemoterapie s Temodalem, kdy bylo provedeno ozáření oblasti nádoru 60 Gy ve 30 frakcích (40 Gy na oblast lůžka tumoru + 3 cm, poté lůžko tumoru + 2 cm 20 Gy). S časovým odstupem bylo zahájeno podávání adjuvantní terapie 1. série Temodalu, ovšem muselo být přerušeno pro febrilní neutropénii. S odstupem 3 měsíců po operačním výkonu se u nemocného objevily parciální levostranné záchvaty s dobrou reakcí na antiepileptickou medikaci. Kontrolní MRI po ukončení komplexní terapie prokázalo změny po operaci s lézí navazující na resekční dutinu v oblasti thalamu velikosti 15 - 20 mm. Bylo přijato rozhodnutí o sledování tohoto nálezu pomocí MRI. Radiologický i klinický nález zůstal stabilní až do 14. měsíce po operaci, kdy se objevila levostranná hemiparéza lehkého až středního stupně. Kontrolní MRI vyšetření prokázalo rozsáhlé postižení pravé hemisféry obrazem, který byl popsán jako vasogenní edemém, v němž se okrajově sytila leze, popsaná jako reziduum nebo recidiva tumoru velikosti 44 mm x 45 mm x 48 mm, zasahující až do střední jámy lební k temprálnímu rohu postranní komory. Popisující radiolog nevyloučil ani podíl postiradiační nekrozy. Po zhodnocení v rámci onkologické komise byla v červenci r.2008 provedena další operace - z původního přístupu byla resekována makroskopicky změněná tkáň v oblasti postresekční dutiny. Histologický nález prokázal změny, odpovídající regresivně změněnému gliomu, bez gradingu, další onkologická terapie nebyla indikovaná.

Po přechodné stabilizaci v bezprostředním průběhu po operaci došlo na přelomu září a října r.2008 k rozvoji postupně progredující levostranné hemiparézy. Pro její postupnou akcentaci bylo provedeno kontrolní CT a MRI vyšetření. Nález na CT mozku prokazoval dilatovaný temporální roh postranní komory vpravo, ale nález MRI kromě již popsaného obrazu dilatováného temporálního rohu prokázal především rozsáhlé postiradiační změny, postihující bílou hmotu levé hemisféry mozku. K vyloučení recidivy nádorového procesu bylo provedeno PET vyšetření s nálezem rozsáhlého hypometabolismu v oblasti pravé hemisféry, bez nálezu hypermetabolismu, který by svědčil pro recidivu nádorového onemocnění mozku. Radiologický nález byl vyhodnocen jako možný syndrom uzavřeného temporálního rohu pravé postranní komory. Vzhledem k dobré kvalitě života bylo rozhodnuto o provedení dekompresivní resekce temporálního laloku vpravo a obnovení komunikace temporálního rohu, aby bylo sníženo riziko temporálního kónu. Výkon byl proveden 30.10.2008, a po výkonu a antiedematosní terapii dochází k regresi původně střední levostranné hemiparézy do obrazu pouze frustního postižení. K dalšímu doléčování byl nemocný přeložen na rehabilitační oddělení a odtud byl v prosinci r.2008 akutně přeložen na I. IKAK Fakultní nemocnice u sv. Anny pro plicní embolii. Do medikace byla zavedena antikoagulační medikace Clexanem v dávce 1 ml a 12 hodin podle hmotnosti nemocného. Na této medikaci byl ponechán i v domácí péči.

Dne 16. 1. 2009 byl pro náhle vzniklou bolest hlavy v místě jizvy ve spánkové oblasti provázenou neklidem a zhoršením zraku přijat na I. neurologickou kliniku MRI při přijetí prokázalo stacionární rozsah postižení bílé hmoty pravé mozkové hemisféry, ovšem novým nálezem byla jednak progrese postkontrastního vysycování kolem trigona postranní komory vpravo a v oblasti nucleus caudatus, nyní popsaného jako odpovídající postiradiačním změnám, ale také nově patrné okrouhlé ložisko velikosti 3 x 2,5 cm s obsahem derivátů hemosiderinu, nasedající na tentorium. Diferenciálně diagnosticky bylo zvažováno především zakrvácení do postiradiační nekrozy než o recidivu základního onemocnění. I přes antiedematosní terapii stav nemocného mírně progredoval, nemocný byl spavější, zhoršovala se levostranná hemiparéza. Kontrolní CT vyšetření s odstupem 6 dnů po vstupním MRI prokázala intracerebrální hematom postihující temporooccipitální oblast, velikosti 5 na 4 na 3 cm (objem přibližně 30 ml) s výrazným expanzivním chováním vůči okolním strukturám. V okolí hematomu byl již prokázán perifokální edem. Po konzultaci byl nemocný převzat na neurochirurgickou kliniku k operačnímu řešení hematomu. Při přijetí byl nemocný spavý, po facilitaci adekvátně stručně komunikoval, na končetinách byla přítomna levostranná hemiparéza středního stupně. Z medikace vyjímáme dávku Clexanu 1 ml po 12 hodinách.

Po nezbytné přípravě bylo přistoupeno k operaci - stereotaktické evakuaci hematomu. Po nasazení titanového kruhu Leibinger byla provedena navigační studie v CT po podání kontrastní látky. Operační přístup a trajektorie kanyly byly zvoleny s ohledem na cévní struktury a jizvu po původním operačním přístupu. Přesné volumetrické měření stanovilo objem hematomu na 32 ml. Vstup evakuační kanyly byl naplánován pod dolním okrajem původního operačního přístupu. Po durotomii byla zavedena evakuační široká kanyla do zvoleného bodu a postupně se dařilo šetrnou aspirací odsát 26 ml tekuté krve s minimálním množstvím krevních koagul. Vzhledem k předchozí heparinizaci, fragilitě mozkové tkáně a obavám z recidivy krvácení jsme výkon ukončili zavedením drenáže do dutiny hematomu s lokální aplikací hemostyptika. Po kontrolním CT, kde bylo pouze minimální reziduum krevních koagul, jsme po odsátí zbytku koagul drenáž odstranili.

V pooperačním průběhu se stav nemocného postupně zlepšoval, především ve smyslu regrese neurologického deficitu, mírně se zlepšila i apatie. Po zhojení operační rány byl nemocný přeložen zpět na neurologickou kliniku. Dávka antiagregační terapie byla adekvátně snížena.

Diskuse

Radiační vaskulopathie a radionekroza (tvořící komplex pozdního radiačního poškození) jsou vzácné, ale známé komplikace. Vrchol jejich výskytu je v období 3 let po provedené onkologické terapii, jak odpovídá i situaci u našeho nemocného. Jsou ovšem popisovány kasuistiky nemocných, u nichž došlo k rozvoji rozsáhlého intracerebrálního hematomu a expanzivně se chovající cystické leze s odstupem 27 let, resp. 19 let po komplexní onkologické terapii pro tumor hlavy [1]. Nitrotumorová hemoragie s odstupem po radiochirurgickém ošetření na lineárním urychlovači je sice extrémně vzácnou komplikavcí stereotaktické radiochirurge, ale kasuistiku zakrvácení do metastatické leze popisuje například Suzuki se spolupracovníky [2].

Dynamika změn na kapilárním a arteriolárním řečišti mozku v experimentu při podání 40 Gy v 8 frakcích v průběhu 5 týdnů studovala skupina Browna a dalších [3]. Hustota a délka cév nebyla s odstupem 24 hodin změněna, ovšem s odstupem 10 týdnů byl již výrazný pokles hustoty i denzity cév. Konvenční histologické techniky neprokázaly výrazné gliotické změny nebo demyelinizaci v odstupu 12 měsíců po ozáření.

Klinická práce Nishizawy a spolupracovníků poukazuje na možnost vzniku okluzivní vaskulopathie postihující malé a střední mozkové tepny u dětských nemocných [4].

Expanzivní změny postiradiačně změněné mozkové tkáně často vyžaduje neurochirurgické řešení, ovšem ke změnám nemusí docházet pouze po radioterapii cílené na mozkovnu. Z hlediska diferenciálně diagnostiky je důležité rozlišení mezi recidivou nádorového ložiska nebo mozkovou metastázou, kde je nutné zdůraznit možnosti vyšetření PET [5].

Závěry

V diferenciální diagnostice změn u nemocných po komplexní onkologické terapii je nutno vzít do úvahy i postiradiační vaskulopathii a radionekrozu, a to v širokém časovém rozmezí. Je nutné vyloučit recidivu léčeného nádorového procesu a vzít v potaz fragilitu a krvácivost takto změněné tkáně. Minimálně invazivní stereotaktická technika umožňuje diagnostickou verifikaci organického substrátu i řešení expanzivně se chovajícího.

Literatura:

1. Lee JK, Chelvarajah R, King A, David KM. Rare presentation of delayed radiation injury : a lobar haematoma and a cystic space occupying lesion appearing more than 15 years after cranial radiotherapy: report of 2 cases. Neurosurgery 2004;54:1010 -13.
2. Suzuki H, Toyoda S, Muramatsu M, Shimuzu T, Kojima T, Taki W. Spontaneous haemorrhage into metastatic brain tumour after stereotactic radiosurgery using linear accelerator. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2003;74:908 -912.
3. Brown WR, Thore CR, Moody DM, Robbins ME, Wheeler KT Vascular damage after fractionated whole-brain radiation in rats. Radiat Res 2005; 164:662 - 8.
4. Nishizawa S, Ryu H, Yokoyama T, Ninchoji T, Schimoyama I, Yamamoto S, Uemura K, Postirradiation vasculopathy of intrac-ranial major arteries in children - report of two cases. Neuro Med Chir (Tokyo) 1991;31:336 - 41.
5. Diengdoh JV, Booth AE. Postirradiation necrosis of the temporal lobe presenting as a glioma. Case report. J Neurosurg 1976;44:732 - 4.

Podpořeno VZMŠMT 0021622404