Moderné zobrazovacie metódy - vieme edukovať pacienta?

Sestry pracujúce v oblasti onkológie či už v rámci ambulantnej alebo ústavnej starostlivosti, môžu vo veľkej miere prispieť ku kvalitnej diagnostike správnym poučením a správnou prípravou pacienta na rôzne druhy vyšetrení.

Reálna prax poukazuje na skutočnosť, že pacienti častokrát prichádzajú na vyšetrenie pomocou moderných zobrazovacích metód nedostatečne informovaní a chýbajú im základné vedomosti o priebehu vyšetrenia. Tento fakt mi potvrdil prieskum, realizovaný v roku 2008, ktorým som zistovala informovanosť pacientov o vyšetrení pomocou magnetickej rezonancie. Dotazník bol daný pacientom tesne po vyšetrení. Výsledkom prieskumu bola vysoká absencia informovanosti pacienta pred vyšetrením zo strany sestry a lekára. Len pre zaujímavosť závery prieskumu boli následovné:

• Absencia informovanosti zo strany lekára a minimálna informovanosť zo strany sestry
• 
  
• Lekári (-25%) poskytli pacientom o vyšetrení viac informácii ako sestry(~6%)
• 
  
• ~2/3 respondentov dostalo informácie až tesne pred vyšetrením od personálu RDG odd.
• 
  
• U 48% respondentov by v prípade väčšej informovanosti došlo k redukcii napätia a strachu pred a počas vyšetrenia
• 
  
• 55% respondentov hodnotilo informovanosť zo strany lekára ako priemernú až slabú
• 
  
• 55% respondentov hodnotilo informovanosť zo strany sestry ako priemernú až slabú

A tu je výpověď 24 ročnej respondentky na otázku: Kto vám podal najviac informácii o vyšetrení magnetickou rezonanciou?

„Nikto mi nič o vyšetrení nepovedal, vôbec som netušila do čoho idem a ako to celé bude prebiehať. Mala som strach a keď som zbadala ten stroj - tunel, bála som sa ešte viac."

Dôkladná psychická príprava a informovanosť o vyšetrení minimalizuje úzkosť a strach pacienta, umožní mu správne pripravit sa na vyšetrenie, a tak vo veľkej miere prispieť k zdárnemu priebehu vyšetrenia, ako aj ku kvalite výsledku vyšetrenia.

Pacient, ktorý prichádza na vyšetrenie ambulantne, by mal byť poučený lekárom a sestrou lekára, ktorý ho na vyšetrenie odoslal, hospitalizovaného pacienta by mali pripraviť na vyšetrenie lekár a sestra z oddelenia, na ktorom je hospitalizovaný.

Vo všeobecnosti rozdelujeme diagnostické zobrazovacie metódy na rádiodiagnostické metódy a metódy nukleárnej medicíny. K zobrazovacím rádiodiagnostickým metódam patrí:

1. Snímkovanie
   
2. Digitálna fotografia
   
3. Mamografia
   
4. Skiaskopia
   
5. Tomografia
   
6. Angiografia (AG)
   
7. Ultrasonografia (US)
   
8. Výpočtová tomografia (CT)
   
9. Magnetická rezonancia (MRI). CT a MRI zaraďujeme k moderným rádiodiagnostickým zobrazovacím metódam.

Najčastejšie používanými diagnostickými metódami nukleárnej medicíny sú gamagrafia a pozitronová emisná tomografia.

Najvýznamnejsím prínosom v týchto metódach je fúzia (spojenie) funkčných a anatomických tomografických metód (napr. PET/CT, ECT/CT, ECT/ MRI).

Najmä vďaka takým kvalitným zobrazovacím metodikám, akými sú počítačová tomografia, magnetická rezonancia a pozitronová emisná tomografia, sa v posledných desaťročiach diagnostika nádorových ochorení skvalitnila a zrychlila (Nekula et al., 2005).

Magnetická rezonancia je najmladšou metódou v rádiologii. Pri magnetickej rezonancii sa využíva kombinácia silného magnetického poľa, rádiových vĺn a počítačového spracovania k vytváraniu prierezových (vrstvových) obrazov telesných struktúr. Využitím MRI je možné tomograficky zobraziť nielen telesné vrstvy, ale nahliadnúť aj do ich biochemických štruktúr. Vyšetrenie nesprevádza radiačná záťaž a ani vzduch či kosti nepredstavujú prekážky v zobrazovaní (Vorlíček et al., 2006, s.45).

AKO PRIPRAVIŤ PACIENTA NA VYŠETŘENIE POMOCOU MRI

Poučenie pacienta o príprave na vyšetrenie

• Vyšetrenie prebieha v „tuneli" a nesprevádza ho radiačná záťaž.
• 
  
• Upozorniť pacienta, aby 2 hodiny pred vyšetrením nejedol, vysvetlťt dôvod lačnenia - je prítomné aj keď veľmi malé, ale nevylúčitelné riziko zvracania, kedy môže dôjsť v dôsledku obmedzenia pohybu vo vyšetrovacom "tuneli" k vdýchnutiu natrávených zvyškov potravy a následnému duseniu alebo aspiračnej pneumónii.
• 
  
• Lieky môže užiť normálne.
• 
  
• Upozorniť pacienta na dostatečný príjem tekutín pred vyšetrením - dôvodom je rýchle vylúčenie podanej kontrastnej látky z organizmu po vyšetrení v prípade, že bude podaná (rozhoduje o tom lekár počas vyšetrenia) a v prípade vyšetrenia močového mechúra jeho dostatečná náplň.
• 
  
• Poučiť pacienta o odstranení a odložení všetkých kovových alebo magnetických predmetov pred vyšetrením - t.j. klúče, mince, šperky, hodinky, okuliare, sponky, kreditné karty, kovové náramky, piercing, príp. zubnú protézu, vysvetlí dôvod odstránenia predmetov - Vyšetrenie sa robí v silnom magnetickom poli a prítomné predmety by mohli rušiť vyšetrovanie a interpretáciu výsledkov vyšetrovanej oblasti
• 
  
• Overiť si u pacienta neprítomnosť implantovaného kardiostimulátora, endoprotézy, kovových spojok v kostiach a kovových ozdob na tele - piercing, cievnych svoriek, inzulínovej pumpy, chirurgických svoriek, implantovaného dávkovača liekov, umelej srdcovej chlopne, vnútroušného implantátu, neurostimulátora, črepiny v tele, projektilu.
• 
  
• Vysvetliť pacientovi riziko nenahlášených kovových implantátov alebo úlomkov - môžu byť ovplyvnené silným magnetickým polom, v horšom prípade by sa mohli dislokovat a spôsobiť zranenie, v lepšom prípade spôsobia artefakty (deformácie obrazov) merania alebo neumožnia prístroju, aby sa správne "naladil" na telo pacienta.
• 
  
• Upozorniť pacienta, že elektronické alebo jemné zložité mechanické zariadenia, ako napríklad hodinky, mobilné telefony, mp3 prehrávače - môžu po vystavení silnému vonkajšiemu magnetickému polu a rádiofrekvenčnému vlneniu prestať fungovať.
• 
  
• Poučiť pacientku, aby v prípade tehotenstva, resp. predpokladaného tehotenstva tuto skutečnosť oznámila (MRI vyšetrenie sa neodporúča vykonávať počas prvých 12 týždňov tehotenstva, aj keď doteraz neboli zaznamenané žiadne riziká).
• 
  
• Poučiť pacienta, aby oznámil, ak v minulosti pracoval s kovmi alebo v súčasnosti vykonáva prácu, kde prichádza do styku s kovmi.
• 
  
• Upozorniť ženy, aby nepoužívali líčidla najmä ak sa jedná o vyšetrenie hlavy - môžu obsahovať kovové čiastočky, ktoré znižujú kvalitu vyšetrenia.
• 
  
• Pred vyšetrením pacient vypíše dotazník bezpečnosti a podpíše informovaný súhlas.
• 
  
• Tesne pred vyšetrením sa pacient vyzlečie, vezme si plachtu alebo si oblečie čistý plášť kvôli "interferencii" z kovových častí odevu (napr. z kovových gombíkov, zo zipsu).
• 
  
• Informovať pacienta (ak sa jedná o ambulantného pacienta), že v prípade aplikácie kontrastnej látky mu lekár alebo sestra tesne pred vyšetrením zavedie do žily kanylu, hospitalizovanému pacientovi bude kanyla zavedená na oddelení. Vysvětliť dôvod podávania kontrastnej látky - zvýši kvalitu niektorých obrazov.
• 
  
• Eliminovať úzkosť a strach najmä u pacientov s klaustrofóbiou, informovať o možnosti podania sedatív, príp. anxiolytík u týchto pacientov pred vyšetrením.
• 
  
• Pacienti, ktorým budú podané lieky tlmiace úzkosť (anxiolytiká) musia mať doprovod a nesmú po vyšetrení riadiť auto.
• 
  
• V prípade vyšetrenia panvy, by mal mať pacient vyprázdnené a vyčištené hrubé črevo. Deň pred vyšetrením odporučit pacientovi ľahko straviteľný obed, poobede užije preháňadlo X-preparát podľa návodu, večer už nevečeria. Pred vyšetrením je 12-16 hodin nalačno.

Poučenie pacienta o priebehu vyšetrenia

• Pacient zaujme na vyšetrovacom stole najčastejšie polohu na chrbte, s rukami pozdĺž tela, hlavou uloženou na špeciálnej opierke.
• 
  
• Po zaujatí polohy radiologický asistent zasunie pacienta do magnetu, personál opustí vyšetrovňu a začne sa samotné vyšetrenie.
• 
  
• Počas vyšetrenia má pacient pokojne dýchať a zachovať maximálny kľud, pri pohybe by boli obrazy neostré - rozhýbané.
• 
  
• Kvôli nadmernej hlučnosti prístroj a (silný buchot je spôsobený zapínáním a vypínáním jednotlivých gradientných cievok a ukazuje, že prístroj práve pracuje) dostane do uší ušné zátky alebo slúchadlá na uši a počas vyšetrenia sa mu bude púšťať relaxačná hudba.
• 
  
• Informovať o spôsobe komunikácie s vyšetrujúcim personálom počas vyšetrenia, pacient bude mať v ruke „balónik", ktorý zabezpečí komunikáciu s vyšetrujúcim personálom, niekedy môže byť v kontakte s vyšetrujúcim personálom aj prostredníctvom vnútorného telefonu (interkomu).
• 
  
• Pacient môže mať vo vyšetrovanej oblasti pocit tepla, čo je normálne, ak by bol tento pocit nepríjemný, môže oznámťt túto skutočnosť personálu MR stlačením balónika.
• 
  
• Niekedy je potrebné počas vyšetrenia podať injekciu kontrastnej látky, v tom prípade sa vyšetrovanie na chvílu preruší, pacient sa vysunie z magnetu, podá sa injekcia kontrastnej látky (gadolínia) v množstve 0,1 ml /lkg hmotnosti.
• 
  
• Vyšetrenie trvá približné 20-40 minút podľa toho, kóľko obrazov a rovín sa bude snímať (závisí od rozhodnutia lekára).
• 
  
• Personál oznámi pacientovi po vyšetrení približnú dĺžku trvania vyhotovenia výsledku vyšetrenia.

Poučenie pacienta o opatreniach po vyšetrení

• Upozorniť dojčiace matky, že nesmú 24 hodin po vyšetrení dojčiť.
• 
  
• Zopakovať ambulantnému pacientovi, ak mu budú podané lieky tlmiace úzkosť (anxiolytiká) nesmie po vyšetrení riadiť auto.

Pozitronová emisná tomografia (PET) - Je najmodernejšou zobrazovacou metódou nukleárnej medicíny. Pri tomto vyšetrení je do tela pacienta intravenózne podané rádiofarmakum, čo je špeciálny farmaceutický prípravok označkovaný vhodnou rádioaktívnou látkou (rádionuklidom), ktorý sa vychytá vo vyšetrovanom orgáne a umožňuje jeho zobrazenie.

V onkologickej diagnostike sa z rádiofarmák v súčasnosti najčastejšie využívá 18FDG (fluorodeoxyglukóza), pomocou ktorej možno určiť aktivitu (viabilitu) nádoru, podľa toho, do akej miery sa v ňom glukóza metabolizuje. Tento spôsob metabolického zobrazenia sa využíva v diferenciálnej diagnostike aktívneho nádorového tkaniva, pri určení rozsahu nádorového ochorenia, posúdení účinku protinádorovej liečby, odhalení miesta recidívy nádorového ochorenia, ale aj pri posúdení gradingu ochorenia alebo hľadaní primárneho nádoru pri známej metastáze (Makaiová, 2006, s.29).

Po aplikácii rádiofarmaka sa po niekoľkých sekundách, alebo minutách pomocou krvného obehu rádiofarmakum dostane až na cielené miesto, ktorým je najčastejšie nádor. Rádioaktívna látka vysiela z vyšetrovanej oblasti radioaktívne žiarenie, ktoré dopadá na detektor PET kamery a následne je elektronicky spracované, pričom sa vyšetrovaná oblasť zobrazuje na obrazovke počítača (Pavúk, 2003, s.4).

AKO PRIPRAVIŤ PACIENTA NA VYŠETŘENIE POMOCOU PET

Poučenie pacienta o príprave na vyšetrenie

• Pacientovi sa pri vyšetrení PET do žily podá rádioaktívna látka, ktorá je vychytávaná vo vyšetrovanej oblasti a žiarenie, ktoré vysiela, sa zachytáva a spracuje na obrazovke počítača.
• 
  
• Poučit pacienta o životospráve - 48 h hodin pred vyšetrením a hlavne v deň vyšetrenia musí vynechať cvičenie a fyzickú námahu (sport, dlhšia chôdza po schodoch, dlhé prechádzky, ťažšia práca, nosenie ťažkých nákupov a batožin), aby sa predišlo skresleniu výsledkov vyšetrenia.
• 
  
• Poučit pacienta o dietoterapii, vhodných a nevhodných potravinách a pitnom režime - 12 hodin pred vyšetrením PET má dodržiavať diétu s úplným vynechaním cukru. Počas tejto doby nesmie jest cukor, sladkosti, žuvačky s obsahom cukru, zemiaky, ryžu, cestoviny, pečivo, chlieb, mlieko, mliečne výrobky, syry, jogurty, smotanu, zmrzlinu, ovocie, ovocné šťavy. Počas tejto doby môže jesť zeleninu, varené, pečené, grilované mäso, huby, vajíčka, údeniny. 8 hod. pred vyšetrením musí byť pacient nalačno. Je potrebné pred vyšetrením prijímať nesladené tekutiny v množstve 1 - 1,5 litra (minerálku, vodu, nesladený čaj)
• 
  
• Po vyšetrení, ktoré je časovo náročné sa môže najesť, preto je vhodné, aby si jedlo priniesol so sebou, ak berie pravidelné lieky, môže ich ráno pred vyšetrením užiť.
• 
  
• Upozorniť pacienta diabetika, aby v prípade, ak je liečený diétou alebo perorálnymi antidiabetikami, dodržal vyššie uvedenú prípravu, ak je liečený inzulínom nie je potrebná zmena životosprávy. Hladina cukru v krvi pred vyšetrením PET by mala byť menšia ako 10 mmol/1, v opačnom prípade nie je možné vyšetrenie vykonat. (Hyperglykémia zhoršuje schopnosť metódy zobraziť ložisko s utilizáciou glukózy pomocou rádiofarmaka - 18-FDG).
• 
  
• Informovať pacienta diabetika, aby v prípade zistenia zvýšených hodnôt glukózy na základe selfmonitoringu pred plánovaným vyšetrením PET kontaktoval svojho diabetóga za účelom zníženia jej hladiny
• 
  
• Ambulantní pacienti - diabetici v deň vyšetrenia neraňajkujú, jedlo, lieky prípadne inzulín si zoberú so sebou.
• 
  
• Večer pred vyšetrením pacient užije tabletku Diazepamu z dôvodu lepšieho uvoľnenia svalstva.
• 
  
• Vyšetrenie je nebolestivé.
• 
  
• Vyšetrenie je časovo náročné (približne 4 hod.).
• 
  
• Je nutné dodržať presný termín a hodinu vyšetrenia, pretože sa rádioaktívna látka, ktorá sa pacientovi podá rýchlo rozkladá a je efektívna len krátký čas.
• 
  
• Ambulantný pacient má doniesť so sebou nálezy iných zobrazovacích vyšetrení (CT, MRI snímky, prípadne výsledky vyšetrení na CD nosičoch), ktoré pomôžu zlepšit hodnotenie vyšetrenia.
• 
  
• Pacient má príst na vyšetrenie v pohodlnom, volnom oblečení bez veľkých kovových doplnkov.

Poučenie pacienta o priebehu vyšetrenia

• Informovať pacienta, aby po príchode na rádiodiagnostické oddelenie oznámil personálu oddelenia nukleárnej medicíny, či má diabetes, trpí klaustrofóbiou, v prípade ženy, či nie je tehotná a či nedojčí (rádioaktívna látka môže vystaviť pósobeniu radiácie zárodok u tehotnej pacientky alebo dojča u dojčiacich matiek).
• 
  
• Pred vyšetrením pacient dostane formulár s poučením a svojím podpisom potvrdí súhlas s realizáciou výkonu.
• 
  
• Upozorniť pacienta na odber krvi z bruška prsta pred PET vyšetrením, ktorý sa robí za účelom kontroly hladiny cukru v krvi.
• 
  
• Pacient tesne pred vyšetrením užije tabletku Diazepamu.
• 
  
• Pacientovi bude zavedená intravenózna kanyla. Vysvetlit dôvod zavedenia.
• 
  
• Informovať, že po 30 minutách od odberu sa pacientovi v špeciálnej aplikačnej miestnosti aplikuje vnútrožilovo rádiofarmakum (malé množstvo rádioaktívnej glukózy), kterého množstvo závisí od hmotnosti pacienta a od druhu vyšetrenia. Radiačná záťaž spôsobená vyšetrením je nízka.
• 
  
• Po injekcii následuje asi hodinový interval, ktorý je potrebný na distribúciu a "vychytanie" rádiofarmaka vo vyšetrovanej oblasti. Tento čas strávi pacient v kľude - v leže alebo sede, mal by sa vyhýbať náročným pohybom a zbytečnému hovoreniu, čo by mohlo ovplyvniť ukladanie podanej látky.
• 
  
• Po tomto čase sa začne samotné vyšetrenie resp. snímanie, ktoré trvá približné 1-3 hodiny, v závislosti od vyšetrovanej oblasti.
• 
  
• Informovať pacienta o následujúcich krokoch - 1'ahne si na stôl, personál ho prikryje dekou, aby mu nebolo chladno, nakoľko je do otvoru PET scanera vháňaný vzduch.
• 
  
• Počas vyšetrenia musí pacient nehybne ležať na chrbte na lôžku, ktoré bude pomaly prechádzať kruhovým otvorom PET kamery.
• 
  
• Po vyšetrení pacient zostane ležať na stole, kým lekár posúdi, či sú získané skeny použitelné pre vyhodnotenie a či ich nebude potrebné realizovať ešte raz.

Poučenie pacienta o opatreniach po vyšetrení

• Bezprostredne po vyšetrení sa môže najesť.
• 
  
• Je dôležité zvýšiť príjem tekutín, aby sa radioaktivita rýchlejšie vylúčila z těla (radioaktivita sa u väčšiny vyšetrení „rozpadne" do druhého dňa, časť sa vymočí).
• 
  
• Pacient môže po vyšetrení vykonávať všetky činnosti, viesť motorové vozidlo, vrátiť sa do práce.
• 
  
• Ak pacient plánuje cestu lietadlom alebo do zahraničia, citlivé detektory môžu zachytiť radioaktivitu v jeho tele, v tom prípade dostane potvrdenie o absolvovaní vyšetrenia s podaním rádioaktívnej látky.
• 
  
• V priebehu nasledujúcich 24h po vyšetrení by sa pacient nemal pohybovať v blízkosti detí a tehotných žien.
• 
  
• Ak sa PET vyšetrenie realizovalo u ženy, která dojčí, musí prerušit dojčenie na 24 h, pretože rádioaktívna glukóza prestupuje z krvi do materského mlieka. Matka by mala počas tejto doby obmedziť kontakt s dojčaťom. Rádioaktívna látka môže vystaviť pôsobeniu radiácie zárodok u tehotnej pacientky alebo kojenca u kojacich matiek.
• 
  
• Personál pacientovi po vyšetrení oznámi približnú dĺžku trvania vyhotovenia výsledku vyšetrenia.

Záver

Dobrá príprava pacienta na vyšetrenie pomocou moderných zobrazovacích metód môže pozitívne ovplyvniť priebeh vyšetrenia, jeho výsledok ako aj psychický stav pacienta v pozitívnom slova zmysle. Dôležitou súčasťou práce sestry je edukácia pacienta, cieľom ktorej má byť dôkladná informovanosť pacienta o príprave na vyšetrenie, jeho priebehu a informovanosť o opatreniach, ktoré by mal pacient po vyšetrení dodržiavať. Výsledkom poučenia má byť zmiernenie obáv pacienta a jeho spolupráca pri vyšetrení. Je na spolupráci lekára a sestry, aby pacient dostal všetky potrebné informácie týkajúce sa vyšetrenia.

Literatúra

1. Čo je Pozitronová Emisná Tomografia. [online] [citované 13.2.2008 ]. Dostupné na: http://www.izotopcentrim.sli/WEBFINAL/cojetopet.html
   
2. Magnetická rezonancia, M. R. s.r.o. [online] [citované 25.2.2008] Dostupné na: www.novamed.sk/pages/mr.htm
   
3. Makaiová L: Miesto a prínos PET v onkologickej diagnostike. In: Onkológia, 2006, roč.l(l), s. 29-32
   
4. Nekula, J., a kol. 2005. Radiologie. Univerzita Palackého v Olomouci, 2005, 205 s. ISBN 80-244-1011-7
   
5. Nukleárna medicína, s. 88-91. [online] [citované 25.2.2008] Dostupné na: www.pulib.sk/elpub/FZ/Santa2/6.pdf.
   
6. Otázky a a odpovede. [online] [citované 4.2.2008] Dostupné na: http://www.inmm.sk/fag.php
   
7. Pavúk, M. 2003. Pozitronová emisná tomografia. Záverečná práca. STU BA, Fakulta Elektrotechniky a Informatiky. Katedra jadrovej fyziky. Bratislava, 2003. 34 s.
   
8. Vorlíček, J.: Abrahámova, H., Vodičková, H. a kol. 2006. Klinická onkologie pro sestry. Praha, 2006. 328 s. ISBN 80-247-1716-6
   
9. Vyšetrenie magnetickou rezonanciou. Citované 13.2.2008. [online] [citované 13.2.2008] Dostupné na:http://www.drmag-net.sk/vysetrenie.php