Monoklonální protilátky v léčbě chronické lymfocytární leukémie.

Charakteristickým rysem chronické B-lymfocytární leukémie (B-CLL) je vysoká různorodost stran prognózy – řada nemocných nikdy nevyžaduje léčbu a délka jejich přežití je prakticky shodná se zdravými vrstevníky, existuje však skupina nemocných s agresivním průběhem choroby a celkovým přežitím 1-2 roky. I když je CLL nadále považována za nevyléčitelné onemocnění, zavedení purinových analog na počátku 90. letech 20. století umožnilo zvýšit léčebnou odpověď. Monoklonální protilátky pak představují zásadní kvalitativní posun s možností dosažení dlouhodobé nejen kompletní klinické, ale i molekulární remise. Rituximab, monoklonální chimérická protilátka proti antigenu CD20 byla poprvé použita u CLL v roce 1998. V monoterapii při dávkování standardním pro lymfomy (375 mg/m² 4x à 1 týden) má nízkou účinnost kvůli nižší hustotě CD20 na leukemických buňkách a přítomnosti solubilního CD20 v periferní krvi. Významným způsobem však zvyšuje účinnost purinových analog a proto se v nynější době používá v kombinaci s chemoterapií, nejčastěji s fludarabinem a cyklofosfamidem (FCR, rituximab se podává v den 1 cyklu 500 mg/m², resp. 375 mg/m² v 1.cyklu, x6 à 28 dní). Tento režim dosahuje v 1. linii až 95% celkové odpovědi (ORR) se 70 procenty kompletních remisí (CR), z nichž polovina je remisí molekulární. Vysoce účinná je tato imunochemoterapie i u relabujících či refrakterních nemocných (ORR 73 %, CR 25 %). Výhodou rituximabu je velmi nízká toxicita omezená prakticky pouze na infúzní reakce, které jsou však při pečlivé premedikaci a prehydrataci málo časté.
Alemtuzumab, humanizovaná monoklonální protilátka anti-CD52, je v současnosti neúčinnějším lékem používaným u CLL s možností dosáhnout molekulární remise v monoterapii. Poprvé byl u CLL použit v polovině 90. let. Původní indikací byla refrakterní CLL (ORR 33 %, CR 2 %), lze však očekávat posun do 1. linie, zejména u nemocných s nepříznivými prognostickými faktory jako např. delecí či mutací antionkogenu p53. Standardní dávkování alemtuzumabu je 3x týdně po dobu 12 týdnů po úvodní eskalaci dávek 3-10-30 mg. Závažným infúzním reakcím spojeným s nitrožilní infúzí (horečka, třesavka, zimnice, hypotenze) se lze vyhnout podkožní aplikací, která je stejně účinná jako i.v. podání, doporučuje se však léčbu prodloužit na 18 týdnů. Obávanou komplikací léčby alemtuzumabem jsou infekce, zejména cytomegalovirové, mykotické a Pneumocystis jiroveci. Nutná je proto důsledná kombinovaná antimikrobní profylaxe. V klinických studiích se nyní testuje kombinace alemtuzumabu s fludarabinem (FluCam) či fludarabinem a cyklofosfamidem (FC-Cam) v léčbě refrakterních onemocnění.
Monoklonální protilátky významně obohatily repertoár pro léčbu CLL, kterou tímto bylo možno zásadně změnit od primárně paliativního přístupu k reálné možnosti dosažení molekulární remise a zlepšení dlouhodobého přežití.
Součástí sdělení bude prezentace vlastních zkušeností s léčbou prognosticky nepříznivých nemocných s CLL režimem FCR.