Multimodální chirurgická léčba recidivujícího karcinomu ženského prsu

Chirurgická léčba patří u karcinomu prsu mezi základní modality. Primárně indikována je u lokálně časných nádorů bez metastatického postižení uzlin, bez generalizace. Jsou však případy, kdy chirurg musí řešit za normálních okolností inoperabilní nádory.

Výkon je pouze paliativní, sanační, jeho účelem je zlepšit kvalitu života pacienta.

Cílem našeho sdělení je ukázat na kazuistice problematiku takových operačních zákroků s nutností mezioborové spolupráce několika chirurgických specialistů. Postupně byli do řešení případu zapojeni odborníci na kryochirurgii, všeobecný chirurg, kardiochirurg a plastický chirurg.

64-letá pacientka byla původně operována v 56 letech pro karcinom pravého prsu 10/96 – staging T2 N0 M0, byla provedena partiální mastektomie s exenterací axily. Histologicky šlo o 10 mm veliký málo diferencovaný duktální karcinom s lymfangangioinvazí, 6 uzlin v axile negativních. Provedena zevní radioterapie prsu, bez podání chemoterapie, nadále léčena Tamoxifenem.

4/00 zjištěna recidiva tumoru v pravém prsu – objevila se ložiska v prsu operovaném a zároveň lentikuly ve vnitřních kvadrantech levého prsu. Dodatečně provedeno vyšetření imunohistochemické z původného nádoru – estrogenové i progesteronové receptory uniformně negativní, Ki 67 pozit. ve 20% buněk, p 53 ve 100%, HER-2 neu 3.

Podána chemoterapie - 4 serie FAC , nález však progredoval. Zvažovaná vysokodávkovaná chemoterapie-nedoporučena. Podávána paliativní chemoterapie Taxol 1 x týdně 90 mg i.v., Femara.

Nádorové kožní metastázy však progredovaly, docházelo ke krvácení z metastáz s odrazem v krevním obraze a s nutností opakovaných krevní transfuzí.

Krátkodobě pomáhala kryolizace největších kožních metastáz – opakovaně 8-10/03.

V restagingu se neprokázalo jiné metastatické postižení, metastázy postihovaly kůži celé přední plochu hrudníku, obě mammy, axilární uzliny vlevo a oblast skapulární vlevo.

1/04 přistoupeno k další paliativní operaci, kdy za spolupráce všeobecného chirurga, kardiochirurga a plastického chirurga byly odstraněny obě mammy, kůže celé přední plochy hrudníku s viditelnými uzly mestastáz, provedena exenterace levé axily s postiženými uzlinami a excise metastázy v kůži a podkoží ve skapulární oblasti vlevo. Zároveň musela být pro prorůstání do sterna provedena kardiochirurgem partiální distální resekce sterna. Vzniklý rozsáhlý defekt pak reparoval plastický chirurg lalokovou plastikou z oblasti břicha, do zbývajícího defektu pak kožní xenotransplantáty, který byla po 2 týdnech vyměněny za dermoepidermální štěpy z oblasti stehen.

Histologické vyšetření: nízce diferencovaný duktální karcinom, estrogenové receptory slabě pozitivní, progesteronové uniformně negativní, Ki-67 pozitivní ve 30% nádorových buněk–vysoká proliferační aktivita. Onkoprotein p53 středně silně pozitivní ve 100 % buněk, HER-2/neu silně pozitivní HER skore= 3(0-3).

Při kontrolním vyšetření 6/04 – pouze kožní tranplantáty byly bez nádorového postižení, jinak mnohočetné splývající nádorové masy a lentikuly pokrývaly horní část hrudníku a krku i oblast břicha a zad, ojediněle krusty, ale bez známek krvácení.

Pacientka umírá 9.11.2004 – causa mortis – kardiální selhání. Mnohočetné metastázy do kůže celého hrudníku – destrukce více než 50% kožního krytu hrudníku, oboustranný hydrothorax.Makroskopicky jinde metastázy nezjištěny, mikroskopicky prokázána nádorová lymfadenopatie v plicích.

Uvedená kazuistika nastoluje několik otázek:

1. Změnila by léčba Herceptinem prognosu nebo alespoň průběh onemocnění?
   
2. Nebylo možné zachytit recidivu nádoru v pravém prsu dříve a provést mastektomii?
   
3. Pro léčbu karcinomu prsu platí mezioborová spolupráce nejen ve vztahu chirurg x onkolog x radioterapeut x radiodiagnostik, ale i mezi jednotlivými obory chirurgickými. Je proto s výhodou léčbu soustředit do větších center, kde lze všechny tyto podmínky splnit.