Konference: 2004 XXVIII. Brněnské onkologické dny a XVIII. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Kolorektální karcinom
Téma: Kolorektální karcinom
Číslo abstraktu: 103
Autoři: MUDr. Martin Foldyna; prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc.; MUDr. Otakar Bednařík, CSc.
Úvod
Největším rizikovým faktorem pro vznik nádorového onemocnění je věk. Ačkoliv více než 50 % zhoubných novotvarů se vyskytuje v populaci nad 65 let věku, cílovou skupinou většiny studií zabývajících se nádorovou problematikou jsou naopak lidé do 65 let věku. Věk 65 let byl arbitrárně ve většině případů stanoven jako hranice vyššího věku („elderly“), pacienti nad 65 let věku jsou většinou ze studií předem vyloučeni. Přitom není žádný biologický důvod pro tuto věkovou hranici. Pro schopnost vzdorovat zátěži nádorového onemocnění, operace, chemoterapie či radioterapie je biologický věk důležitější nežli věk kalendářní.
Stále více poznáváme, že léčba starých lidí neprobíhá vždy optimálně. Fentiman et al. (l990) udávají tyto přičiny suboptimální léčby starých lidí: nezájem části onkologů, nedostatek pozornosti k léčbě starých lidí na hlavních onkologických konferencích, vyloučení pacientů nad 65 (70) let věku z klinických studií, podcenění očekávané doby dožití, falešný dojem, že staří pacienti vždy špatně tolerují chemoterapii a radioterapii, falešný dojem, že nádorová onemocnění mají ve stáří více indolentní průběh, nedostatek kritérií pro stanovení optimálního léčebného postupu ve stáří, nedostatek psychologického přístupu ke starým lidem, nedostatečné poskytování možnosti starým lidem vyjádřit jejich vlastní představu o léčbě jejich nemoci. Monfardini a Yancik k tomu přidávají: špatnou interpretaci příznaků nádorového onemocnění v důsledku komorbidity, skrývaní symptomů (velmi časté), zpoždění při vyhledání lékaře, nedostatek znalostí pacientů o symptomech onemocnění. Častým jevem je též špatný nebo chybějící staging.
Ke správnému posouzení schopnosti organismu vzdorovat zátěži chirurgické, chemické nebo radiační léčby je vhodné funkční hodnocení typu MACE (Multidimensional Assesment Protocol for Cancer in the Elderly), které zohledňuje informace demografické, socioekonomické, komorbidity, charakteristiku nádoru, hlavní symptomy onemocnění, stav kognitivních funkcí, psychický a fyzický stav nebo CGA (Comprehensive Geriatric Assesment), které hodnotí funkční, fyzický, duševní, emoční a socioekonomický stav. Toto pomůže rozlišit pacienty vhodné pro léčbu s kurativním záměrem a pacienty, kteří by více profitovali z paliativní onkologické a geriatrické terapie.
Je doloženo, že i pacienti kolem 80 let věku s kolorektálním karcinomem mají stejný terapeutický benefit ve smyslu celkového přežití z adjuvantní terapie založené na 5-FU a z paliativní monoterapie 5-FU onemocnění, jako mladší věkové skupiny. Zvýšená toxicita bolusového podání 5-FU je však zřejmá. Je tedy potřeba, aby do klinických studií byli zařazováni pacienti vyšších věkových skupin k úplnému hodnocení benefitu léčby (Au, H.J., 2003). Existují též data dokládající benefit z kombinované léčby 5-FU/Leukovorin, stále však scházejí data o kombinované chemoterapii 5-FU + nové léky typu irinotecan nebo oxaliplatina. Pro vybrané pacienty by takováto kombinovaná terapie mohla býti přínosná (Bokemeyer 2003). Dosavadní výsledky klinických studií ukazují, že účinnost kombinované léčby je u starých pacientů srovnatelná s mladšími.
Bylo hodnoceno 16 EORTC trialů zabývajících se novými léky v onkologii (Monfardini et al, 1995), kde bylo zjištěno 22 % nad 65 let a 8 % nad 70 let. Ačkoliv byl zřejmý častější odklad chemoterapie a redukce dávky u starších pacientů, po korelaci k předchozí léčbě nebyl pozorován vyšší výskyt hematologické toxicity gr.III-IV, nevolnosti, zvracení a průjmů. Nebyl pozorován signifikantní rozdíl ve frekvenci CR a PR mezi mladšími a staršími pacienty. Častější přerušení a ukončení léčby se objevovalo spíše v důsledku odmítnutí léčby nežli zvýšené toxicity.
ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) analyzovala 19 studií léčby pokročilých nádorových onemocnění. Všeobecně u starých lidí bylo zjištěno stejné procento závažných toxických komplikací jako u mladších. Jedinou zjištěnou výjimkou byla zvýšená hematologická toxicita methotrexatu a metyl-CCNU. Zvýšené toxicity látek vylučovaných ledvinami můžeme předejít použitím kraeatininové clearance jako měřítka renálních funkcí pro výpočet adekvátní dávky např. u carboplatiny, methotrexatu, cyclophosphamidu (Gelman a Taylor, l984, Calvert et al, l989).
Podobné úpravy dávky lze použít pro léky eliminované v játrech. Dosud nerozřešeným problémem je otázka funkční dřeňové reservy ve stáří. Myelotoxicita je nejčastější a často letální komplikací chemoterapie. Zatím není metodologie k měření funkční dřeňové reservy ve stáří. Jsou práce dokladující, že proliferační kapacita hemopoetických kmenových buněk s věkem klesá, ale není jasné, do jaké míry je tento jev klinicky významný.
Analýza podle léčebných center ukazuje markantní rozdíly v přístupu ke starým pacientům. Tato heterogenita podtrhuje absenci guidelines pro léčbu starých pacientů i absenci pravidel pro nabíraní starších pacientů do klinických studií.
Je nadále zapotřebí dalších klinických studií k definování optimální léčebné strategie u kolorektálního karcinomu ve vyšších věkových skupinách.
Metodika, výsledky
Na našem oddělení bylo od roku 2001 léčeno celkem 44 pacientů s kolorektálním karcinomem kombinací oxaliplatina + FU/FA (OXP 130 mg/m2 D1, 5-FU 300 mg/m2 D2-6, Leukovorin 2x30 mg D2-6, interval 3 týdny) nebo oxaliplatinou v monoterapii (OXP 85 mg/m2, interval 2 týdny). 10 pacientů bylo starších 65 let (44/10), průměrný věk v obou skupinách byl 55 a 68 let. Během léčby nebyla u žádného pacienta pozorována toxicita gr.IV. Ve skupině do 65 let byla frekvence neurotoxicity (všechny st.) 20% (7 z 34 ), nad 65 let 30 % (3 z 10), jednou byla zjištěna neurotoxicita gr.III ve skupině mladších 65 let.
Adjuvantně bylo takto léčeno 13/2 (do 65 let/ nad 65 let) pacientů po operaci pro lokoregionálně pokročilé onemocnění s nepříznivými prognostickými faktory (N2,G III-IV, angioinvase), k progresi zatím došlo u 2 pacientů mladších 65 let. Celkové přežití a DFS je zatím předčasné hodnotit.
Uvedenou chemoterapií po resekci primárního tumoru a resekci jaterních metastáz bylo léčeno 12/1 (do 65 let/ nad 65 let), TTP je 11,9/12 měsíců.
Paliativně bylo léčeno 4/4 pacientů (do 65 let/ nad 65 let), s efektem ve skupině do 65 let 4xPD, nad 65 let 3xSD, 1xPR.
Závěr
Vzhledem k malému počtu pacientů nelze z uvedených výsledků vyvozovat statisticky signifikantní závěry. Přesto lze říci, že i v tomto malém souboru nebyla pozorována vyšší frekvence nežádoucích účinků a nebyla též pozorována menší účinnost léčby u pacientů ve věku nad 65 let oproti skupině nemocných mladších 65 let. Chemoterapie s oxaliplatinou byla dobře tolerována a jeví se jako bezpečná u pacientů nad 65 let věku.
Největším rizikovým faktorem pro vznik nádorového onemocnění je věk. Ačkoliv více než 50 % zhoubných novotvarů se vyskytuje v populaci nad 65 let věku, cílovou skupinou většiny studií zabývajících se nádorovou problematikou jsou naopak lidé do 65 let věku. Věk 65 let byl arbitrárně ve většině případů stanoven jako hranice vyššího věku („elderly“), pacienti nad 65 let věku jsou většinou ze studií předem vyloučeni. Přitom není žádný biologický důvod pro tuto věkovou hranici. Pro schopnost vzdorovat zátěži nádorového onemocnění, operace, chemoterapie či radioterapie je biologický věk důležitější nežli věk kalendářní.
Stále více poznáváme, že léčba starých lidí neprobíhá vždy optimálně. Fentiman et al. (l990) udávají tyto přičiny suboptimální léčby starých lidí: nezájem části onkologů, nedostatek pozornosti k léčbě starých lidí na hlavních onkologických konferencích, vyloučení pacientů nad 65 (70) let věku z klinických studií, podcenění očekávané doby dožití, falešný dojem, že staří pacienti vždy špatně tolerují chemoterapii a radioterapii, falešný dojem, že nádorová onemocnění mají ve stáří více indolentní průběh, nedostatek kritérií pro stanovení optimálního léčebného postupu ve stáří, nedostatek psychologického přístupu ke starým lidem, nedostatečné poskytování možnosti starým lidem vyjádřit jejich vlastní představu o léčbě jejich nemoci. Monfardini a Yancik k tomu přidávají: špatnou interpretaci příznaků nádorového onemocnění v důsledku komorbidity, skrývaní symptomů (velmi časté), zpoždění při vyhledání lékaře, nedostatek znalostí pacientů o symptomech onemocnění. Častým jevem je též špatný nebo chybějící staging.
Ke správnému posouzení schopnosti organismu vzdorovat zátěži chirurgické, chemické nebo radiační léčby je vhodné funkční hodnocení typu MACE (Multidimensional Assesment Protocol for Cancer in the Elderly), které zohledňuje informace demografické, socioekonomické, komorbidity, charakteristiku nádoru, hlavní symptomy onemocnění, stav kognitivních funkcí, psychický a fyzický stav nebo CGA (Comprehensive Geriatric Assesment), které hodnotí funkční, fyzický, duševní, emoční a socioekonomický stav. Toto pomůže rozlišit pacienty vhodné pro léčbu s kurativním záměrem a pacienty, kteří by více profitovali z paliativní onkologické a geriatrické terapie.
Je doloženo, že i pacienti kolem 80 let věku s kolorektálním karcinomem mají stejný terapeutický benefit ve smyslu celkového přežití z adjuvantní terapie založené na 5-FU a z paliativní monoterapie 5-FU onemocnění, jako mladší věkové skupiny. Zvýšená toxicita bolusového podání 5-FU je však zřejmá. Je tedy potřeba, aby do klinických studií byli zařazováni pacienti vyšších věkových skupin k úplnému hodnocení benefitu léčby (Au, H.J., 2003). Existují též data dokládající benefit z kombinované léčby 5-FU/Leukovorin, stále však scházejí data o kombinované chemoterapii 5-FU + nové léky typu irinotecan nebo oxaliplatina. Pro vybrané pacienty by takováto kombinovaná terapie mohla býti přínosná (Bokemeyer 2003). Dosavadní výsledky klinických studií ukazují, že účinnost kombinované léčby je u starých pacientů srovnatelná s mladšími.
Bylo hodnoceno 16 EORTC trialů zabývajících se novými léky v onkologii (Monfardini et al, 1995), kde bylo zjištěno 22 % nad 65 let a 8 % nad 70 let. Ačkoliv byl zřejmý častější odklad chemoterapie a redukce dávky u starších pacientů, po korelaci k předchozí léčbě nebyl pozorován vyšší výskyt hematologické toxicity gr.III-IV, nevolnosti, zvracení a průjmů. Nebyl pozorován signifikantní rozdíl ve frekvenci CR a PR mezi mladšími a staršími pacienty. Častější přerušení a ukončení léčby se objevovalo spíše v důsledku odmítnutí léčby nežli zvýšené toxicity.
ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) analyzovala 19 studií léčby pokročilých nádorových onemocnění. Všeobecně u starých lidí bylo zjištěno stejné procento závažných toxických komplikací jako u mladších. Jedinou zjištěnou výjimkou byla zvýšená hematologická toxicita methotrexatu a metyl-CCNU. Zvýšené toxicity látek vylučovaných ledvinami můžeme předejít použitím kraeatininové clearance jako měřítka renálních funkcí pro výpočet adekvátní dávky např. u carboplatiny, methotrexatu, cyclophosphamidu (Gelman a Taylor, l984, Calvert et al, l989).
Podobné úpravy dávky lze použít pro léky eliminované v játrech. Dosud nerozřešeným problémem je otázka funkční dřeňové reservy ve stáří. Myelotoxicita je nejčastější a často letální komplikací chemoterapie. Zatím není metodologie k měření funkční dřeňové reservy ve stáří. Jsou práce dokladující, že proliferační kapacita hemopoetických kmenových buněk s věkem klesá, ale není jasné, do jaké míry je tento jev klinicky významný.
Analýza podle léčebných center ukazuje markantní rozdíly v přístupu ke starým pacientům. Tato heterogenita podtrhuje absenci guidelines pro léčbu starých pacientů i absenci pravidel pro nabíraní starších pacientů do klinických studií.
Je nadále zapotřebí dalších klinických studií k definování optimální léčebné strategie u kolorektálního karcinomu ve vyšších věkových skupinách.
Metodika, výsledky
Na našem oddělení bylo od roku 2001 léčeno celkem 44 pacientů s kolorektálním karcinomem kombinací oxaliplatina + FU/FA (OXP 130 mg/m2 D1, 5-FU 300 mg/m2 D2-6, Leukovorin 2x30 mg D2-6, interval 3 týdny) nebo oxaliplatinou v monoterapii (OXP 85 mg/m2, interval 2 týdny). 10 pacientů bylo starších 65 let (44/10), průměrný věk v obou skupinách byl 55 a 68 let. Během léčby nebyla u žádného pacienta pozorována toxicita gr.IV. Ve skupině do 65 let byla frekvence neurotoxicity (všechny st.) 20% (7 z 34 ), nad 65 let 30 % (3 z 10), jednou byla zjištěna neurotoxicita gr.III ve skupině mladších 65 let.
Adjuvantně bylo takto léčeno 13/2 (do 65 let/ nad 65 let) pacientů po operaci pro lokoregionálně pokročilé onemocnění s nepříznivými prognostickými faktory (N2,G III-IV, angioinvase), k progresi zatím došlo u 2 pacientů mladších 65 let. Celkové přežití a DFS je zatím předčasné hodnotit.
Uvedenou chemoterapií po resekci primárního tumoru a resekci jaterních metastáz bylo léčeno 12/1 (do 65 let/ nad 65 let), TTP je 11,9/12 měsíců.
Paliativně bylo léčeno 4/4 pacientů (do 65 let/ nad 65 let), s efektem ve skupině do 65 let 4xPD, nad 65 let 3xSD, 1xPR.
Závěr
Vzhledem k malému počtu pacientů nelze z uvedených výsledků vyvozovat statisticky signifikantní závěry. Přesto lze říci, že i v tomto malém souboru nebyla pozorována vyšší frekvence nežádoucích účinků a nebyla též pozorována menší účinnost léčby u pacientů ve věku nad 65 let oproti skupině nemocných mladších 65 let. Chemoterapie s oxaliplatinou byla dobře tolerována a jeví se jako bezpečná u pacientů nad 65 let věku.
Datum přednesení příspěvku: 26. 5. 2004
