Naše zkušenosti s HDR brachyterapií v léčbě karcinomu děložního čípku

Konference: 2005 2. ročník semináře o brachyterapii a technice IMRT

Kategorie: Zhoubné gynekologické nádory

Téma: Konference bez tematických celků

Číslo abstraktu: 002

Autoři: MUDr. Jana Růžičková; MUDr. Barbora Ondrová; MUDr. Petra Hübnerová; MUDr. Blažena Syptáková; doc. MUDr. Renata Soumarová, PhD., MBA; prof. MUDr. Pavel Šlampa, CSc.; MUDr. Alfréd Dörr, CSc.; RNDr. Radka Bartlová; Ing. Hana Tichá; Ing. Anna Odložilíková, Ph.D.

Úvod:
Celosvětovým trendem v brachyterapii je přechod od zdrojů s nízkým dávkovým příkonem (LDR) ke zdrojům s vysokým dávkovým příkonem (HDR). Výhody HDR brachyterapie jsou všeobecně známy, její relativní radiobiologické nevýhody lze překonat vhodnou frakcionací dávky dodané brachyterapií. Metaanalýzy HDR a LDR brachyterapie prokazují stejné léčebné výsledky a srovnatelné vedlejší účinky léčby.

Cíl:
V dubnu 2002 jsme na našem pracovišti uvedli do provozu automatický afterloading pro brachyterapii s vysokým dávkovým příkonem VariSource firmy Varian (192Ir). Cílem naší retrospektivní studie bylo vyhodnotit léčebnou odpověď a toxicitu léčby pacientek s lokálně pokročilým karcinomem čípku děložního primárně léčených kombinací zevní radioterapie a HDR brachyterapie.

Materiál a metody:
Od dubna 2002 do března 2005 jsme léčili primární radioterapií celkem 144 pacientek s karcinomem čípku děložního s mediánem věku 56 let (věkové rozmezí 26-79 let). Stadium onemocnění bylo stanoveno podle FIGO klasifikace. Ve sledovaném souboru byla ve stadiu IB2 diagnostikována jedna pacientka (0,7%), ve stadiu IIB 63 pacientek (43,7%), ve stadiu IIIB 78 nemocných (54,2%), ve stadiu IV dvě nemocné (1,4%). Všechny tumory byly histologicky verifikovány, u 126 pacientek se jednalo o spinocelulární karcinom (87,5%), u 13 pacientek o adenokarcinom (9%), u třech nemocných o nediferencovaný karcinom (2,1%), v jednom případě o adenoskvamózní karcinom (0,7%) a v jednom případě o adenosarkom (0,7%).
Léčba spočívala v kombinaci zevní radioterapie a HDR brachyterapie, schéma radioterapie vychází z léčebného protokolu MOÚ. Zevní radioterapie je prováděna na lineárním urychlovači, fotonovým svazkem o energii 18 MV, ozařovaná oblast malé pánve je prodloužena při pozitivě pánevních/paraaortálních uzlin k rozhraní obratlových těl L3/4 resp. Th12/L1. Aplikovaná dávka 45 Gy na oblast celé pánve je doplněna dle rozsahu postižení parametrií cíleným ozářením parametrií dávkou 4-8 Gy. Brachyterapie je zařazována do léčebného schématu od 3. týdne léčby tak, aby celková délka radioterapie nepřesáhla 7 týdnů. Základní schéma HDR-BRT uterovaginálních aplikací je 5 x 5,5-6,0 Gy v bodě A.
Chemoterapie byla indikována dle pokročilosti tumoru, postižených uzlin, celkového stavu pacientky a laboratorních hodnot. Konkomitantní týdenní režim s cisplatinou v dávce 35-40 mg/m2 byl aplikován u 75 pacientek (52,1%), konkomitantní týdenní režim s paclitaxelem 50 mg/m2 byl aplikován u tří pacientek (2,1%), sekvenční režim ifosfamid 4000 mg/m2 + cisplatina 60 mg/m2 (jedna série před radioterapií, pět sérií po skončení radioterapie) obdrželo 24 pacientek (16,7%). Celkem 38 pacientek (26,4%) bylo léčeno samostatnou radioterapií.
Plánovanou kurativní léčbu dokončilo celkem 125 pacientek. Dalších 12 pacientek kurativní léčbu nedokončilo, čtyři z nich pro akutní nežádoucí účinky radioterapie, ostatní pro interní komplikace. Sedm pacientek bylo léčeno s paliativním záměrem vzhledem k celkovému zdravotnímu stavu.

Výsledky:
Medián sledování byl 15,5 měsíce (rozmezí 1-36 měsíce).
Léčebný efekt mohl být hodnocen u 137 pacientek. Celkem 120 pacientek (87,6%) dosáhlo kompletní remise onemocnění, sedm pacientek (5,1%) parciální remise, jedna pacientka (0,7%) stabilizace onemocnění a u devíti pacientek (6,6%) byla zaznamenána progrese onemocnění. Lokální recidivu jsme zaznamenali u 11 pacientek (8%) - sedm centrálně a čtyři v pánevních lymfatických uzlinách.
Akutní toxicita byla hodnocena podle RTOG kriterií. Gastrointestinální toxicita vyšší než G1 byla zaznamenána u 68 pacientek. Nausea G2 se vyskytla u 18 pacientek (12,8%), u všech byla konkomitantně podávána platina nebo byly ozařovány paraaortální uzliny. Průjem G2 jsme zaznamenali u 43 pacientek (30,5%), G3 u 7 nemocných (5%). Dysurie G2 se vyskytly u 24 pacientek (17%), G3 u jedné pacientky (0,7%). U čtyřech pacientek (2,8%) došlo během některé z uterovaginálních aplikací k perforaci dělohy. Všechny tyto případy se obešly bez závažných komplikací, u tří z nich byla děloha při další frakci úspěšně nasondována, u jedné byl dále aplikován kolpostat.
Pozdní toxicita byla hodnocena dle EORTC a RTOG kritérií. Hodnotili jsme urologické komplikace v oblasti močového měchýře, kdy jsme zaznamenali u 14 pacientek (9,9%) toxicitu G2, u jedné pacientky (0,7%) toxicitu G3, závažnější toxicitu jsme nezaznamenali. V oblasti ureterů vznikla jednostranná postradiační stenóza (G3 toxicita) u sedmi pacientek (5%), oboustranná stenóza (G4) u 1 pacientky (0,7%). Většina případů byla vyřešena zavedenním JJ stentu do močovodu, event. punkční nefrostomií. Gastrointestinální toxicita vyšší než G1 se objevila celkem u šesti pacientek. U dvou z nich (1,4%) G2 toxicita v oblasti rekta, u čtyř pacientek (2,8%) jsme zaznamenali pozdní nežádoucí účinky v oblasti tenkého střeva. Všechny tyto pacientky musely být operovány pro ileus či subileózní stav s nálezem poradiační fibrózy či nekrózy střeva (G4), jedna pacientka následně zemřela na peritonitidu (toxicita G5).

Závěr:


V našem souboru nemocných s lokálně pokročilým karcinomem čípku děložního jsme dosáhli vysokého procenta kompletních odpovědí (87,6%). Akutní toxicita byla přijatelná, většina pacientek dokončila plánovanou radioterapii v plném rozsahu.
Míra pozdních komplikací odpovídá údajům z literatury. Při rozboru případů s postradiační nekrózou tenkého střeva jsme v předchorobí zjistily opakované operace v břišní dutině, které zřejmě vedly ke srůstům a fixaci tenkých kliček v malé pánvi. Do budoucna je proto nutné u těchto nemocných postupovat individuálně a modifikovat cílový objem pro brachyterapii.
Přežití nemocných jsme vzhledem ke krátké době sledování zatím nehodnotili.

Datum přednesení příspěvku: 16. 9. 2005