Nejčastější komplikace související s konkomitantní aplikací chemoradioterapie v léčbě karcinomu děložního čípku

Předneseno pod názvem Nejčastější komplikace související s konkomitantní aplikací chemoradioterapie u gynekologických malignit

Přednáška.

Konkomitantní aplikací rozumíme léčbu prováděnou souběžně zevní radioterapií ( teleradioterapií ) nebo vnitřní aplikace zářičů (brachyradioterapií) s chemoterapií.
Cílem tohoto způsobu léčby je dosáhnout co největší nádorové odpovědi a tím i největšího léčebného efektu.
Spojení těchto léčebných způsobů závisí na stupni pokročilosti onemocnění.

Při léčbě karcinomu děložního čípku se zpravidla aplikuje ve stádiích T2b a T3, kdy se karcinom šíří již mimo dělohu do parametrií nebo ke stěně pánevní. U stádií T1 a T2 se zvažuje konkomitantní léčba v případě kontraindikace chirurgického zákroku. U stádií T4 se zpravidla tento způsob léčby nepoužívá a aplikuje pouze paliativní zevní radioterapie nebo její kombinace s brachyradioterapií dle celkového stavu pacientky.

Konkomitantní aplikace zlepšuje léčebné výsledky, ale také zvyšuje riziko vzniku vedlejších účinků. Proto se podává u pacientek v celkově dobrém stavu. Po celou dobu léčby je pak nutné kontrolovat hodnoty krevního obrazu a provádět biochemické vyšetření krve.

Standardním postupem konkomitantní terapie je aplikace CIS platiny 1x týdně po celou dobu léčby zevní radioterapií podávané v 25 frakcích (event. doozáření parametrií 2-3x), kombinovanou s brachyradioterapii - uterovaginální aplikací ( 1x týdně celkem 5 x ).

Nejčastějšími komplikacemi při konkomitantní chemoradioterapie jsou:

• poruchy zažívání - projevující se nevolností, nepříjemnými tlaky v žaludku, nechutenstvím, zvracením, a z toho plynoucími /pokud tyto potíže trvají delší dobu/ poruchami výživy
• dysurické potíže – časté močení, pálení a řezání při močení
• poruchy vyprazdňování – nadýmání, tenesmy, častější odchod stolice v malých porcích až vodnaté průjmy
• snížení hodnot leukocytů a neutrofilů v krevním obraze
• bolesti v podbřišku zejména po brachyradioterapii
• poruchy integrity kůže v oblasti konečníku – pálení,bolestivost, erytem až vlhká deskvamace
• výtok
• krvácení z rodidel
• postradiační syndrom.

• včasná, vhodná a srozumitelná edukace
• zavedení vhodných preventivních opatření
• smysluplná medikamentózní léčba
• aktivní spolupráce pacientky
• dodržování léčebného režimu(diet.a pitný režim)
• správný psychologický přístup
• odvádění pozornosti (výtvarná dílna,muzikoterapie)

• špatná zkušenost na počátku chemoterapie (nejsilnější predispoziční faktor)
• při opakovaném podání chemoterapie stačí, když pacientka vnímá něco, co s léčbou souviselo
• vzpomínka na léčbu (muzikoterapie, po několika sériích opačný efekt)
• oblíbený nápoj (opačný efekt)

• negativní zkušenosti druhých pacientek ( způsobují strach a zhoršují snášenlivost )
• prodloužené trvání nevolnosti a zvracení po první dávce
• -
• náchylnost k nevolnosti při cestování, strach z odběru krve, zvýšený TK …).

• netučnou a lehce stravitelnou stravu
• nejíst 2 hodiny před CHT nebo RT, pokud bývá nevolnost nebo zvracení jídla
• jíst častěji malé porce a pokojové teploty a chladnější
• vyhýbat se aromatickým, kořeněným a tučným pokrmům
• vyhýbat se intenzivním zápachům ( kouř, parfémy, vůně při vaření)
• konzumovat jídla bohatá na bílkoviny a energii
• popíjet chlazené nápoje, ředěné ovocné šťávy, neperlivé vody,čaj ( 2,5 – 3 l/den )

• častým močením
• pálením
• řezáním při močení

• nutnost přijímání dostatečného množství tekutin (2,5-3 l/den)
• nutnost dodržování nedráždivé diety s vyloučení kávy a alkoholu
• nevystavovat se chladu, nesedat na studená místa
• vhodná hygiena a oděv

• s rostoucím počtem frakcí
• v závislosti na dodržování dietního režimu
• v závislosti na individuální snášenlivosti.

• nadýmání
• tenesmy
• častější odchod stolice v malých porcích
• řidší konzistence stolice
• vodnaté průjmy

• lehce stravitelná,
• bohatá na bílkoviny,
• kaloricky hodnotná,
• bezezbytková

• ovoce a zelenina
• celozrnné a kynuté pečivo /zejména čerstvé/
• potraviny způsobující nadýmání
• omezené množství mléka a mléčných výrobků (netučné sýry, nízkotučný tvaroh a jogurty…), někdy je nutné zcela vyloučit ( laktóza může být z důvodu léčby špatně trávena)
• tučná masa a uzeniny
• smažená jídla
• ostré koření
• nápoje – perlivé, sycené vody, džusy, alkohol
• káva a nápoje s bublinkami zrychlují střevní peristaltiku

• bílé pečivo ( housky, veka…)
• bílé maso ( kuře ,králík, krůta, filé…)
• tuky – malé množství
• nápoje – neperlivé, bylinné a ovocné čaj

• po delší léčbě chemoterapií
• v důsledku samotného nádorového onemocnění (krvácení).

• celková únavnost a slabost
• afty v dutině ústní
• potíže při polykání
• potíže s dýcháním i v klidu
• krvácivé projevy
• teplota,
• projevy infekcí ( nachlazení )

• dostatek odpočinku
• vyhýbat se jakékoliv fyzické námaze
• vyhýbat se společnosti lidí s projevy infekčního onemocnění
• neprochladnout
• doporučení pestré stravy

• na hýždích se může objevit sytý erytem – je vhodná aplikace masti, vzdušné bavlněné prádl,
• v oblasti konečníku se objevuje zvláště pokud pacientka měla v předchozím období potíže s hemeroidy. Nejprve se objevuje pálení, bolestivost, erytem, postupně při zhoršování stavu až vlhká deskvamace projevující se spíše vyjímečně

• dieta pro zabránění dráždění konečníku a průjmům
• vzdušnost /větrání, vhodný oděv-vzdušný,volný, bavlněný
• šetrná a důsledná hygiena /po každém vyprázdnění, vlažná voda, nepoužívat mýdlo, jen lehce osušit, netřít
• medikamentózní podpora – koupele, masti, čípky

Výtok z rodidel, který může být doprovázený mykotickým postižením. Taktéž zde je nutná důsledná hygiena, vhodný oděv, medikamentózní řešení.

Krvácení z rodidel:

• z důvodů základního onemocnění,
• po provedené uterovaginální aplikaci

Obvykle se u pacientky v den BRT objevuje pouze špinění či mírné krvácení. Je nutné sledování celkového stavu, hodnot TK,P do stabilizace. V případě vzniku krvácivého stavu se zavádí tamponáda a nasazuje se medikace dle intenzity obtíží (transfuze, infúzní terapie, per os léčiva, sledování hodnot KO, klidový režim)

Postradiační syndrom, který je zesílený podáváním chemoterapie se objevuje
v závěrečné fázi léčby. Jeho projevy jsou:

• únava a slabost
• letargie
• snížení chuti k jídlu
• bolesti hlavy
• nauzea a zvracení
• průjmy

• riziko komplikací z důvodu zavedení flexily (otok, erytém, zánět, bolestivost)
• riziko paraaplikace chemoterapie ( extravazáty), CIS platina patří mezi iritanti (dráždící cytostatika). Projevuje se bolestí v místě vpichu, pálením svěděním, otokem, zčervenáním. Ošetřujeme specifickými antidoty (DMSO – dimetylsulfoxid, který nanášíme lokálně a necháváme volně bez kryti a chladné obklady, nejlépe vícekrát za den a 15 min. Prevence – bezpečný vpich, nechat ruku během aplikace v klidu (posun flexily), sledovat vpich během podání, edukace pacienta
• riziko nefrotoxicity po podání chemoterapie
• dostatečná pre a posthydratace, edukace pacienta o dostatečném příjmu tekutin 2,5-3 l denně, měření bilance tekutin
• riziko z důvodu podání narkózy (celkové sledování pacienta po zákroku)
• trombembolické komplikace

• reakce na sliznicích a podslizničním vazivu (svraštělý močový měchýř,inkontinence, stenozy v oblasti konečníku – až pištěl mezi
• vagínou a střevem)
• sexuální dysfunkce
• chronické kožní změny (erytem, omezena posunlivost kůže, gumovité zatuhnutí podkoží)