Nekrotický defekt prsníka ako suspektný lokálny relaps inflamatórneho karcinomu 17 rokov po primárnej liečbe

Úvod

Karcinom prsníka je po kožných nádoroch najčastejším zhubným nádorom u žien a jeho výskyt v populácii v celosvetovom meradle neustále narastá. V roku 2005 bolo v Českej republike diagnostikovaných 5604 nových prípadov nádorov prsníka. Inflamatórny karcinom prsníka představuje vzácný typ karcinomu prsníka (l%-6% všetkých prípadov) charakteristický erytémom a edémom koze, vyskytuje sa častejšie v mladšom veku a má horšiu prognózu ako neinflamatórny karcinom. Súčasná liečba inflamatórneho karcinomu je multimodálna, zahrnuje predoperačnú chemoterapiu s použitím antracyklínov a následnú mastektómiu s rádioterapiou.

Kazuistika

Pacientka podstupuje v roku 1991 primárnu liečbu inflamatórneho karcinomu prsníka vlavo, absolvovuje chemoterapiu a následné rádioterapiu s efektom kompletnej remisie onemocnenia. Od marca 2008, 17 rokov po liečbe, sa u pacientky objavuje v oblasti submammárnej rýhy ľavého prsník drobná ranka, ktorá v teréne ťažkých poradiačných zmien, chronického lymfedému a venektázií koze, postupné progreduje až do nekrózy vefkej časti ľavého prsníka. Pacientka spočiatku opakované navštěvuje kožnú ambulanciu, neskór pre zhoršenie nálezu so opat dostává do starostlivosti onkológov. Opakované podstupuje biopsie z oblasti rezidua mammy, žiadna však nepreukázuje přítomnost malígnych buniek. Následné v auguste 2008 sa pacientka dostává do starostlivosti Masarykova onkologického ústavu. U pacientky je iniciálně indikovaná sanačná resekcia nekrotického prsníka, vzhladom na pokročilost nálezu je ešte v pláne doplnenie CT hrudníku k objasneniu operability defektu. CT hrudníku ale zisťuje infiltráciu hrudnej steny v celom rozsahu ľavého prsníka, navýše je popísaná patologická uzlina v kontralaterálnej axile. Preto je upuštěné od resekčného výkonu a progredujúci defekt s infiltráciou hrudnej steny je považovaný za klinicky evidentný relaps karcinomu prsníka. Je indikované došetrenie s následným zahájením chemoterapie. Pacientka je v októbri 2008 přijatá na lóžkové oddelenie MOÚ. Je opakované převedené biopsia (trucut biospia i odběr tkaniva z okrajů defektu). Chronická raná je navýše bakteriálně bohato kolonizovaná (pseudomonas, MRSA, E. coli), čo len zhoršuje hojenie a predlžuje čas do zahájenia onkologickej liečby. Defekt naopak postupné dalej progreduje, preto pacientka opakované podstupuje nekrektomie. Z dalších došetrení absolvuje pacientka CT brucha a panvy - bez nálezu evidentných metastáz, přítomná len hepatodystrofia a cholecystolitiáza, dalej mammografiu druhostranného prsníka - bez patologie, nádorové markery (CEA, CA15-3) sú negativné. Kedže opakované histologické vyšetrenia nepreukazujú evidentné nádorové alebo aspoň suspektné buňky z oblasti defektu, sa postupom času kloníme skór k názoru, že sa pravděpodobné nemusí jednat o tumor, ale ide o chronickú kolonizovanú ránu a pri konzervatívnom postupe je hojenie sice přítomné ale velmi pomalé. Preto po dohodě s chirurgom a plastikom je nakoniec indikovaný operačný výkon v dvoch dobách, najprv sanačná mastektómia, v druhej době plastické krytie defektu. Pacientka podstupuje v novembri 2008 operačný výkon, ktorý prebieha bez komplikácií. V definitívnom histologickom zhodnotení resekátu sa v celom rozsahu nezisťujú žiadne nádorové alebo suspektné změny, ale ide obraz typickej poradiačnej nekrózy. Postupné prebieha sekundárné hojenie defektu, ktorý sa dočisťuje, přetrvává čistá granulační plocha rozmerov cca 20 x 7 cm. Pacientka sa v súčasnosti chystá k plastickej operácii.

Diskusia

Riziko relapsu po primárnej terapii karcinomu prsníka je najvyššie v období do 2. roku od ukončenia liečby a postupné klesá. Napriek tomu, značná časť pacientek má významné riziko relapsu i v období 15 rokov po liečbe. V našom případe progredujúci nekrotický defekt prsníka, změny na hrudnej stene, a pozitivna anamnéza na prvý pohlad zvádzali ku klinickej diagnóze relapsu karcinom a pri unáhlenom postupu mohla byť aplikovaný chemoterapia neonkologickej pacientke. Kazuistika poukazuje na potřebu dóslednej diagnostiky před zahájením každej onkologickej terapie.