Nestandardní postupy v mammologii

Konference: 2007 12. ročník odborného sympózia Onkologie v gynekologii a mammologii

Kategorie: Onkologická diagnostika

Téma: I. Diagnostika

Číslo abstraktu: 005

Autoři: MUDr. Karel Dvořák; MUDr. Renata Neumanová, Ph.D., MBA; doc. MUDr. Zdeněk Pačovský, CSc.; R. Marečková; MUDr. Mária Kuzárová; MUDr. Eva Jandáková; MUDr. Josef Chovanec, Ph.D.

Zobrazovací/vyšetřovací modality v mammodiagnostice jsou obsahem tak zvaného zlatého standardu, který je pro všechna pracoviště známým a závazným doporučením. Existují však ne časté, specifické situace, které mohou vést k vybočení ze standardů. Uvádíme nejčastější typy nestandardních vyšetřovacích cest ve FN Brno.

A. Přehled zobrazovacích/vyšetřovacích modalit v mammodiagnostice

I. Klinické vyšetření prsů

podle našeho názoru musí jednoznačně předcházet užití jakékoliv zobrazovací modality v mammologii - (10% karcinomů mléčné žlázy nemusí být zobrazeno mammograficky). Vyšetření prsů by měl provádět zkušený mammolog, v optimálním případě ve spolupráci pediatrem, dorostovým lékařem, gynekologem nebo praktickým lékařem. Jakákoliv i zdánlivě bezvýznamný sdělený klinický údaj může být klíčem v diferenciální diagnostice.

II. Mammografie

1. Indikace mammografie určuje klinik:

a) absolutní indikace
  • hmatná léze
  • sekrece z bradavky
  • ekzém bradavky/dvorce
  • opakující se lokalizované palčivé bolesti prsu
  • thyreopatie v osobní anamnéze

b) relativní indikace
  • ženy nad 50 let věku
  • výskyt karcinomu mléčné žlázy v osobní anamnéze, výskyt karcinomu mléčné žlázy v rodinné anamnéze (u matky, babičky, sester, tety) zejména v premenopauze
  • ženy s menarche před 11 rokem věku
  • ženy s prvním těhotenstvím po 30. roce, nulipary
  • ženy s pozdní menopauzou
  • obézní ženy, zejména s postmenopauzálním typem obezity
  • ženy s podávanou substituční hormonální terapií
  • diferenciální diagnostika hmatných lézí
  • stereotaxe
  • sledování průběhu terapie
  • screenig

2. Senzitivita mammografie je udávána kolem hranice 90%. Pouze 10% karcinomů mléčné žlázy je primárně detekováno mammograficky bez klinicky korelujícího nálezu. Na seriálu mammografických vyšetření je někdy možné retrospektivně prokázat řadu karcinomů v té době jako pouze necharakteristickou mammografickou změnu (opacitu). Z uvedených důvodů senzitivita mammografie nedosahuje nikdy 100%. Existuje práh detekce mammografie, který je tvořen: tvarem karcinomu, jeho velikostí, typem nádoru a je značně ovlivněn absorpčními poměry okolní tkáně. Senzitivita mammografie je nejvyšší v terénu tukově involučních mamm a klesá se vzrůstající denzitou parenchymu. Nižší senzitivita pak ovlivňuje počet doplňujících vyšetřovacích modalit nutných k vyloučení možné malignity. Obsahuje-li nádor mikrokalcifikace, pak je senzitivita mammografie vysoká.

3. Specificita mammografie nikdy nedosahuje 100%, je výrazně ovlivněna erudicí/zkušeností vyšetřujícího lékaře. Mammografie je specifická pouze v průkazu tzv. patognomických lézí:
  • jistá je diagnóza benigních lézí: olejová pseudocysta, hamartom, lipom, typicky kalcifikovaný fibroadenom, intramammární lymfatické uzliny.
  • nižší specificita (98%) v průkazu dobře ohraničených lézí (cysty)
  • a dále k vyloučení malignity v terénu involučního typu mléčné žlázy
V průkazu většiny klinických nálezů a mammograficky detekovaných abnormalit specificita mammografie dovoluje často pouze pravděpodobnostní tvrzení. Specificita průkazu scirhotické formy karcinomu mléčné žlázy stejně jako výsev pleomorfních (duktálních) kalcifikací je vysoká. Na druhé straně cípatá opacita může reprezentovat areál tukové nekrózy nebo radiální jizvu. Vzácnější je průkaz mikrokalcifikací sdružených s papilomatózou, papilomem, tukovou nekrózou a plazma-cell mastitidou. Většina drobných nehmatných malignit má mammografické nespecifické znaky, které je nutno aktivně vyhledávat a takto zvýšit specificitu mammografie. Z uvedeného vyplývá nárok na vyšší počet doplňujících vyšetření.

II. Sonografie
Indikace sonografického vyšetření
  • Diferenciace cystických nehmatných lézí od solidních lézí
  • V případě průkazu cystické léze je možno aplikovat běžné sledování pacientky. Při průkazu solidní léze je následná verifikace (true cut/core biopsie, tenkojehlová aspirační cytologická verifikace) optimálním krokem vyšetřovacího algoritmu mléčné žlázy. Před verifikací je nezbytná konfrontace klinického, mammografického a sonografického nálezu. (Snížení počtu „zbytečných“ intervenčních výkonů)
  • Verifikace hmatné léze imponující klinicky jako cysta (návaznost dalších kroků vyšetřovacího algoritmu při tzv. suché punkci)
  • Verifikace hmatných lézí mladých a těhotných žen (do 30 let věku)
  • Při nejistém sonografickém nálezu před open biopsií je nezbytné doplnění mammografického vyšetření (mikrokalcifikace)
  • Průkaz abscedující mastitidy a kontrola průběhu terapie (problematika inflamatorního karcinomu, na který je potřeba vždy myslet)
  • Charakteristika hmatných lézí, které nemohou být vizualizovány mammograficky například terén denzních mamm nebo lokalizace léze, většinou u premenopauzálních pacientek nebo u pacientek s podávanou hormonální substituční terapií
  • Optimalizace lokalizace léze před aspirací cystického obsahu, preoperační lokalizace, FNA (tenkojehlová aspirace) a nebo jádrové biopsie (zvážit vhodnost lokalizace pod sonografickou kontrolou např. při lokalizaci mikrokalcifikací)
  • Vyloučení multicentricity/multifokality preoperačně (plánovaný konzervativní výkon v terénu denzních mamm u mammograficky prokázaného karcinomu mléčné žlázy)
  • Určení možného metastatického postižení axilárních uzlin
  • Sledování pacientek po parciální mastectomii a radioterapii, u kterých je podávána hormonoterapie a u pacientek s mammárními implantáty.

Senzitivita i specificita se pohybují kolem 80-90%.

III. Vyšetření magnetickou rezonancí

Vyšetření MRI je schopno přinést cenné diagnostické příspěvky a současně i ovlivňovat volbu léčebné strategie u onemocnění mléčné žlázy. Dynamické kontrastní MRI vyšetření prsu s užitím kontrastních látek na bázi gadolinia může být užitečným doplňkem mammografie a sonografie. MRI je vysoce senzitivní technika v detekci karcinomu mléčné žlázy, kdy udávaná senzitivita se pohybuje mezi 86% a 100%. Naneštěstí specificita MRI zůstává nízká a pohybuje se od 37% do 97% a je závislá na požadavku rozsahu vyšetření prsu (celý prs, lokalizovaná léze) a částečně i na užitých vyšetřovacích sekvencích. Diagnostika karcinomu mléčné žlázy při dynamickém kontrastním MRI vyšetření spočívá primárně na kombinaci morfologických znaků a stupni a současně i charakteristice enhancement. MRI je vyšetřením metody volby v diagnostice prsu s mammárním implantátem a především v případech podezření na porušení implantátu a detekce karcinomu mléčné žlázy. Díky své vysoké senzitivitě je MRI nejvýtěžnější ve srovnání jak s mammografií tak i sonografií v detekci buď multifokálního nebo multicentrického karcinomu mléčné žlázy ve skupině pacientek s již známým primárním karcinomem a současně i v detekci nádorového postiženíhrudní stěny, v případech, kdy je zvažován konzervativní chirurgický výkon. MRI se osvědčila jako efektivní technika v případě průkazu recidivy karcinomu mléčné žlázy po konzervativním chirurgickém výkonu. Do budoucna lze od MRI očekávat častější indikacehodnocení efektu terapie u pacientek s podávanou neoadjuvantní chemoterapií a také, možná, jako screeningové vyšetřovací modality u pacientek s vysokým rizikem vzniku karcinomu mléčné žlázy (ve skupině pacientek s pozitivní rodinnou anamnézou, které jsou nosičkami genu BRCA). Avšak MRI je nákladná vyšetřovací modalita a biopsie pod kontrolou MRI je technicky náročná. Konkrétně, neexistuje žádný ekvivalent specimen radiografie k potvrzení úspěšného odběru vzorku konkrétní léze. Navíc existují skupiny pacientek, které jsou k MRI vyšetření kontraindikovány - např. pacientky s kardiostimulátorem nebo kovovými cévními svorkami. Je potřeba dalších studií hodnotících náklady/přínos (cost/benefits) k tomu, aby mohla být definována úloha MRI vyšetření prsu ve sledování pacientek s karcinomem mléčné žlázy.

IV. Perkutánní diagnostické techniky

do této skupiny řadíme: Diagnostickou punkci cyst, fine-needle (tenkojehlovou) aspirační cytologii (FNA), core bioptické techniky, preoperační lokalizační techniky a vakuovou biopsii.

Core bioptické techniky se dynamicky rozvíjí v posledních desetiletích. Získaný cylindrický vzorek nepoškozené tkáně je vyšetřen histologicky. Nevýhodou je nemožnost odběruv případě verifikace výsevu mikrokalcifikací.

Stereotaktický odběr je možno provést na speciálním přístroji nebo mammografickém přístroji s možností stereotaxe. Moderní přístroje zaručují přesnost lokalizace a tím odběru v toleranci ± 1 mm. Digitální stereotaktické jednotky výrazně snižují časovou náročnost výkonu.

Preoperační lokalizace je nezbytná u suspektních nehmatných/de novo vzniklých lézídetekovaných mammograficky/sonograficky. Indikace preoperační lokalizace nehmatných lézí: kalcifikace bez průkazu jádrového stínu, suspektní kalcifikace, shluk mikro/kalcifikací, cípatá ložiska s/bez obsahu kalcifikací, ložiska kulovitá nebo zvlněných kontur, špatně ohraničená nebo naznačeně jemně cípatá ložiska, solidní ložiska detekovaná sonograficky >10 mm2, zvětšující se solidní ložiska, distorze parenchymu, nově vzniklá denzita, fokální asymetrická denzita (ne asymetrie parenchymu), dilatace duktu, je-li ve spojení se sekrecí, vhodné je doplnění duktografie

Vakuová biopsie má v současnosti tato indikační pole: potvrzení benignity ložiska, vyloučení koincidence benigního a maligního ložiska sklerozující léze, granulomatózní mastitis, intraduktální papilomatóza, nejasné MG/UZ/MR nálezy. Vakuová biopsie nenahrazuje chirurgický výkon. Náročným krokem této techniky je nutné označení okrajů provedené intervence, stejně jako značení získaných tkáňových vzorků.
Uvedená pestrá paleta vyšetřovacích/zobrazovacích modalit má za cíl jednoznačně vyloučení malignity a dodržování standardu maximalizuje jistotu vyšetřovaným ženám.

K vybočení z uvedeného standardu nás ve FN přivedly tyto skupiny žen:

I. Skupina pacientek sledovaných na jiném mammodiagnostickém pracovišti s ložiskovou lézí prsu

V této skupině je možné u všech žen slyšet: „Mám něco v prsu, chodím na kontroly, ani poroce nevím o co se jedná, mám jít na biopsii, ta je plánovaná za měsíc – až půl roku. Dá se něco dělat?“ Tyto pacientky neodmítáme. Jsou vyšetřeny klinicky na senonologické ambulanci, a na naše oddělení jsou odeslány k sonografickému /mammografickém vyšetření a k provedení core biopsie.

Core biopsie skupiny 6 žen této kategorie prokázala: karcinom in situ a mikroinvazivní komedonový karcinom shodně v jednom případě, atypickou duktální a lobulární hyperplazii u třech žen. Alarmují byl nález invazivního duktálního karcinomu Grade 3, steroidní receptory
negativní, ki 67 do 42%, Her 2 3+, Fish +, klinické stádium T3 N1a M0. Jednalo se 40 ti letou ženu, sledovanou v pravidelných šesti měsíčních intervalech. Údajně upozorňovala na rezistenci levé mammy již 14 měsíců.

Mammograficky nález karcinomu byl atypický (Obr.1), navíc v terénu denzní mléčné žlázy.
Jednalo se o naznačenou asymetrickou objemnou denzitu průměru 75 mm minimálně, mikrokalcifikace nebyly prokázány, bylo však porušeno pravidelné uspořádání Cooperových ligament. Sonografické vyšetření bylo limitované velikostí tumoru, tumor byl větší než lineární sonda. Navíc karcinom nejvíce připomínal adenomatoidní mléčnou žlázu. Cévně rezistenční index dosahal pouze hraniční hodnoty



II. Skupina pacientek v enormním stresu bez prokazatelného ložiska

Tato skupina je typická absencí ložiskových změn, vyloučení ložiska proběhlo podle standardu. V této skupině ženy s naprostou většinou uvádějí: “Jsem sledovaná na jinémpracovišti, jsou tam dobří, ale mohli byste se na mě podívat Vy, mám jít na kontrolu za 6-12 měsíců, já to nevydržím?“. Ani tyto ženy neodmítáme, second opinion chápeme jako právopacientky. V žádném případě žen této skupiny nebylo prokázáno ložisko. Negativní nález a pohovor u všech 35 žen této skupiny eliminoval jejich psychickou tenzi.

III. Skupina žen ve finanční tísni

Skupina 13 screeningových žen, vyšetřených na jiném pracovišti a u kterých byla doporučenakontrola po 6/12 měsících. Tyto ženy dokládají potvrzení orgánů státní správy o vyplácení sociálních dávek, nezaměstnanosti, místo žádanky o vyšetření. Ve 12 případech byl nálezhodnocen jako negativní, pouze u jedné pacientky byl prokázán invazivní lobulární karcinom, Grade 1, steroidní receptory oba pozitivní, ki 67 do 10%, pT1b pN0 M0 – Obr.2


IV. Skupina rizikových žen, tailored diagnostika

jedná se podle našeho názoru především o skupinu gravidních a kojících žen s hmatnou lézív prsu. Mammografie není vhodná, výtěžnost sonografie je sporná.
Po provedeném sonografickém vyšetření byly pacientky odeslány k vyšetření MR. Takto bylo vyšetřeno 28 žen. Ve 2 případech se jednalo o lokalizovanou mastitis, u 3 žen byla prokázaná těhotenská adenóza a 22 vyšetření bylo negativních.
V jednom případě MR detekovalo vysoce suspektní ložisko v zevním horním kvadrantu u gravidní 29 leté ženy. Doplňující sonografické cílené vyšetření prokázalo výrazně nepravidelnou areu (ne ložisko) tamtéž. Byla provedena core biopsie s nálezem invazivníhoduktálního karcinomu mléčné žlázy, Grade 1, steroidní receptory oba vysoce pozitivní, ki 67 do 3% - pT1b pN0 M0. Doplňující mammografie prokázala v denzním terénu výsev maligních mikrokalcifikací na rozloze asi 6 mm.






Závěr

Standardy v mammodiagnostice jsou nutné a závazné. Vybočení ze standardu však vždy nemusí znamenat zanedbání. Naopak může přinést nejefektivnější, nejvýtěžnější a spolehlivou cestu k definitivní histologii.

Datum přednesení příspěvku: 19. 1. 2007