Nová antidepresiva v paliativní péči: trazodon a mirtazapin.

Součástí paliativní medicíny je péče o deprese a úzkostně-fobické poruchy, které jednak mohou být vyvolány stresem, jež onkologické onemocnění přináší, jednak mohou být přítomny již premorbidně. V poslední době se pro somatické lékaře preskripčně uvolnila nová antidepresiva, která vedle nejčastěji používaných antidepresiv ze skupiny SSRI (serotonin selective reuptake inhibitor: citalopram, escitalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin) významně rozšiřují dosavadní léčebné možnosti.

Jedná se zejména o trazodon ze skupiny SARI (serotonin antagonist reuptake inhibitor), který kromě středně silné inhibice zpětného vychytávání serotoninu působí jako silný antagonista receptorů 5-HT2 a 5-HT3. Zablokováním těchto dvou receptorů je potencován jednak antidepresivní účinek, jednak jsou odstraněny případné nežádoucí účinky navozené SSRI (insomnie, sexuální dysfunkce). V praxi indikujeme trazodon u depresivních pacientů s nespavostí, úzkostí nebo u těch pacientů, kteří chtějí udržet sexuální aktivitu. Diskutována je preskripce trazodonu pro neorganické insomnie bez deprese či úzkosti, u nás zatím tato indikace oficiálně zůstává off-label, i když se v ordinacích začíná předepisovat i u izolovaných insomnií.

Trazodon je odbouráván CYP3A4 systémem, při podání silného inhibitoru CYP3A4 by tedy měla být zvážena nižší dávka trazodonu. Současné podání trazodonu s digoxinem či fenytoinem může zvyšovat hladinu těchto léků. Souběžná léčba inhibitory monoaminoxidázy (IMAO) je kontraindikována. Trazodon se dá kombinovat s SSRI, vzhledem k mírnému sedativnímu účinku se ale zakazuje řízení motorových vozidel.

V České republice je trazodon dostupný v jediném preparátu, jímž je TRITTICO AC 75, 150 mg v dávkování 75 150, respektive 300 mg. Lék se užívá vzhledem k sedativnímu účinku večer, dávka vyšší než 150 mg se rozděluje do dvou částí: odpolední a večerní. Dalším nadějným antidepresivem je mirtazapin ze skupiny NaSSA (noradrenergní a specifická serotoninergní antidepresiva), který zlepšuje nejen serotoninovou transmisi (blokáda receptorů 5-TH2 a 5-TH3), ale i noradrenalinovou (blokáda pre-synaptických alfa-2 receptorů inhibuje reuptake noradrenalinu). Mirtazapin je inaktivován enzymatickými systémy CYP2D6, CYP3A4 a mírně i CYP1A2. Hladina mirtazapinu je klinicky významně zvýšená při komedikaci s ketokonazolem, erytromycinem a cimetidinem, snížena je při léčbě karbamazepinem. V praxi je mirtazapin vhodný zejména u depresivních pacientů, kteří jsou apatičtí a zvýšeně unavení. Lze jej kombinovat s antidepresivy ze skupiny SSRI, kontraindikací je léčba IMAO. Pro mírný útlum není kompatibilní s řízením automobilu.

V České republice je nyní na trhu celkem sedm preparátů obsahujících mirtazapin: ESPRITAL, MIRTAWIN, MIRTAZAPIN ORION, MIRTAZAPINE-TEVA, MIRZATEN, REMERON a REMERON SOLTAB. Startovací dávka je 15 mg, účinná dávka je 30-45 mg denně podávaná večer. Vzhledem k blokádě alfa-2 receptorů je pacienta nutno upozornit na možnost ortostatické hypotenze, která je však vcelku vzácná. Vysoká účinnost a výborná tolerance léčby trazodonem i mirtazapinem u onkologických pacientů byla potvrzena klinickými studiemi, role těchto nových léků v paliativní péči je tedy nezpochybnitelná a perspektivní.

Literatura:

1. Češková, E.: Antidepresiva v interní praxi (onkologie 2002), http://www.mou.cz/mou/upload/onkologie2002.pdf
   
2. Ersoy, M., Noyan, A., Elbi, H.: An Open-Label Long-Term Naturalistic Study ofMirtazapine Treatmentfor Depression in Cancer Patients, Clinical Drug Investigation, 28(2):113-120, 2008
   
3. Pasquini, M., Biondi, M., Costantini, A., Cairoli, F., Ferrarese, G., Picardi A., Sternberg, C: Detection and treatment of depressive and anxiety disorders among cancer patients: feasibility and preliminary řndings from a liasion service in an oncology division, Depression and Anxiety, 7: 441-448, 2006
   
4. Praško, J., Vyzula, R.: Diagnostika a terapie psychických poruch v onkologii. In: Herman, E., Praško, J., Seifertová, D. et al.: Konziliárnípsychiatrie, Galén, Praha 2007
   
5. Sláma, O., Kabelka, L., Vorlíček, J. et al.: Paliativní medicína pro praxi, Galén, Praha 2007
   
6. Žourková, A., Češková, E.: Deprese u srdečních, nervových a onkologických onemocnění. In: Praktický lékař a psychosomatická medicína, Masarykova univerzita, Brno 2006