Nová klasifikace v onkologii z pohledu patologa

Předpokladem klasifikace nádorů je stanovení společných znaků jednotlivých entit a rozlišujících znaků entit různých. Definující znaky umožňují srovnávat a řadit entity v klasifikačním systému. Jiné znaky se mohou jevit jako nedůležité (nedefinující). V současnosti jsou nádory pro statistické účely klasifikovány podle II. kapitoly Desáté revize Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů (MKN-10, 1992) a podle Druhého vydání Mezinárodní klasifikace nemocí pro onkologii (MKN-O-2, 1990). MKN-O-2 je ve světovém měřítku nahrazována Třetím vydáním Mezinárodní klasifikace nemocí pro onkologii (MKN-O-3, 2000), jehož překlad a zavedení se připravuje i v ČR.
V MKN-10 je velká většina nádorů definována lokalizací (topografie) a biologickým chováním: zhoubné novotvary se známou primární lokalizací kromě nádorů mízní, krvetvorné a příbuzné tkáně C00-C75, zhoubné novotvary s nejasnou primární lokalizací kromě nádorů mízní, krvetvorné a příbuzné tkáně C76-C80, zhoubné novotvary mízní, krvetvorné a příbuzné tkáně C81-C96, novotvary in situ D00-D09, novotvary nejistého nebo neznámého chování D37-D48, nezhoubné novotvary D10-D36. Histologická / cytologická typizace (morfologie) je definujícím znakem jen v menšině (zhoubné novotvary jater C22, zhoubný melanom kůže C43, mezoteliom C45, Kaposiho sarkom C46, zhoubné novotvary mízní, krvetvorné a příbuzné tkáně C81-C96,polycythaemia vera D45, myelodysplastické syndromy D46, jiné novotvary nejistého nebo neznámého chování mízní, krvetvorné a příbuzné tkáně D47). Skupiny nádorů bez morfologické typizace neodpovídají nozologickým jednotkám, nicméně umožňují zpracování statistických dat a nevyžadují specializované histologické / cytologické vyšetření. Část morfologicky typizovaných nádorů (C22, C43, C45, C46, C81.1-C81.3, C82.1-C82.2, C83.7, C84.0, C84.1, C84.4, C88.1, C88.2, C90-C96, D45-D47) odpovídá dnes uznávaným i když někdy jinak nazývaným a hodnoceným nozologickým jednotkám. U značné části lymfomů (C81.0, C83.0-C83.6, C84.2, C84.3, C85, C88.0) však použitá klasifikace, založená hlavně na tzv. Pracovní formulaci (WF, 1982), nozologickým entitám neodpovídá. Hydatidózní mola (O01.9) a neurofibromatóza (Q85.0) jsou nozologickými nádorovými jednotkami, které nejsou v MKN-10 mezi nádory zařazeny.
V dosud používané MKN-O-2 a v zaváděné MKN-O-3 jsou všechny nádory definovány lokalizací (kód topografie; neúplná řada čtyřmístných kódů C00.0 až C80.9), histologickým typem (kód morfologie; první čtyři pozice šestimístného kódu M-8000/xx až M-9989/xx) a biologickým chováním (kód morfologie, pátá pozice šestimístného kódu: M-xxxx/0 pro benigní, M-xxxx/1 pro nejistotu zda benigní nebo maligní, M-xxxx/2x pro maligní neinvazívní „in situ“, M-xxxx/3x pro primární maligní, M-xxxx/6x pro metastatický maligní, M-xxxx/9x pro maligní s nejistotou zda primární nebo metastatický). Kódy pro metastatické nádory (M-xxxx/6x, M-xxxx/9x) nejsou používány v onkologických registrech, ale jsou užitečné v registrech pracovišť patologie. V současnosti jsou mnohé histologické typy poznávány nejen podle prosté mikroskopické morfologie (histologie a cytologie včetně ultrastruktury), ale podle komplexu vlastností, zjišťovaných patology (histology): prostá morfologie, imunofenotyp, cytogenetika a molekulární biologie. Zdaleka ne všechny patology rozlišované nálezy (morfologie), kódované na prvních pěti pozicích morfologického kódu (histologický typ a biologické chování) představují reálné nozologické entity nebo jejich klinicky významné varianty. Velká část odpovídá morfologickým formám bez klinických rozdílů od základních typů. MKN-O-2 a MKN-O-3 jsou spíše považovány za kódovanou nomenklaturu než za skutečnou klasifikaci nádorů. Skutečná Mezinárodní histologická klasifikace nádorů, která je podkladem MKN-O-2 a MKN-O-3, je v tzv. „modrých knížkách“ SZO (International histological classification of tumours, 2nd ed, Geneva, WHO, 1981-2000; WHO classification of tumours. Pathology and genetics. Lyon, IARC, 2000-2004).
Pokroky v diagnostice a terapii nádorů vyžadují klinickou přiměřenost klasifikace. Kombinace lokalizace-histologický typ biologické chování, rozšířená u maligních nádorů o stupeň diferenciace (grading), se požadavku přibližuje. Grading je v MKN-O-2 a MKN-O-3 s výjimkou hematopoetických a lymfoidních nádorů kódován na šesté pozici kódu morfologie (M-xxxx/31 pro dobrou diferenciaci, M-xxxx/32 pro střední diferenciaci, M-xxxx/33 pro špatnou diferenciaci, M-xxxx/34 pro nediferencovanost, M-xxxx/39 pro neurčenou diferenciaci). Zdůrazň ována bývá nízká reprodukovatelnost gradingu různými patology v různých regionech, často v souvislosti s růzností používaných metod gradingu. Grading bývá založen na prostém morfologickém hodnocení. Další, patologem zjišťované prognostické faktory (hormonální receptory, c-erb, imunofenotyp, cytogenetické a molekulárně biologické markery atd.), v MKN-O-2 a MKN-O-3 kódovány nejsou. Hematoonkologie si vynutila změnu klasifikace s ohledem na klinickou relevanci. Prvním celosvětovým pokusem o definici a klasifikaci „reálných“ klinicko-patologických entit v hematoonkologii byla klasifikace REAL (Revised European-American Lymphoma, 1994), která se společně s pracemi FAB (French-American-British) po ověření reprodukovatelnosti a klinicko-patologické korelace a po úpravách stala základem pro současnou klasifikaci hematogenních nádorů (WHO classification of tumours. Pathology and genetics. Tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon, IARC, 2001). Klasifikace REAL a Klasifikace hematopoetických a lymfoidních nádorů dle WHO 2001 jsou považovány za klinicky přiměřené klasifikace nádorových entit, rozpoznatelných výše uvedenými komplexními metodami patologů. Nové klinicko-patologický klinicko patologické entity byly definovány a klasifikovány i v jiných oblastech (např. gastro-intestnální stromální nádory M-8935/0, M-8935/1).
Přechod na klasifikaci REAL, resp. Klasifikaci hematopoetických a lymfoidních nádorů dle WHO 2001 v klinicko-patologické praxi vážně zpochybnil použitelnost MKN-O-2 pro hematoonkologii a byl hlavním důvodem vytvoření a zavedení MKN-O-3. Ostatní části MKN-O byly revidovány a jsou v MKN-O-3 proti MKN-O-2 změněny podstatně méně. Ve snaze zachovat vnitřní logiku nádorových skupin byly u 133 položek změněny kódy, jinde byly nové morfologické jednotky zařazeny nelogicky kvůli snaze zachovat původní kódy. U některých nádorů se změnilo kódování biologického chování (např. papilární ependymom z M-9393/1 na M-9393/3; papilární meningiom z M-9838/1 na M-9838/3; myelodysplastické syndromy z M-9980/1 až M-9989/1 na M-9980/3 až M-9989/3; myeloproliferativní onemocnění z M-9960/1 až M-9962/1 na M-9960/3 až M-9962/3; ovariální cystadenomy o hraniční malignitě z M-8442/3 na M-8442/1, z M-8451/3 na M-8451/1, z M-8462/3 na M-8462/1, z M-8472/3 na M-8472/1, z M-8473/3 na M-8473/1; pilocytický astrocytom z M-9421/3 na M-9421/1, vilózní adenom z M-8261/1 na M-8261/0). Některé nádorům podobné léze byly zařazeny jako nádory (lymfomatózní papulóza M-9718/3, nádory z histiocytů a dendritických buněk M-9751/1 až M-9753/1, obrovskobuněčný nádor šlachové pochvy nově M-9252/0). Bylo zavedeno 220 nových morfologicky vymezených jednotek, z nich 184 s maligním nebo nejistým biologickým chováním.
Ve srovnání s MKN-10 jsou MKN-O-2 a MKN-O-3 náročnější, neboť vyžadují alespoň prosté morfologické vyšetření. Jsou významným jednotícím činitelem v nomenklatuře nádorů (synonyma) a v komunikaci mezi různými obory medicíny. Systém topografie-histologický typ-biologické chování-grading, používaný v MKN-O je schopen reagovat na rozvoj i tak dynamických oblastí, jako je hematoonkologie, i když se zpožděním. Za předpokladu dobré spolupráce zúčastněných klinických pracovníků a patologů je vhodný pro statistickou analýzu onkologických dat. Srovnání dat registrovaných podle MKN-O-3 s daty registrovanými podle MKN-O-2 je možné u nových entit, které vznikly prostým slučováním několika entit obsažených v MKN-O-2 (např. folikulární lymfom, NS M-9690/3 slučováním M-9690/3, M-9691/3, M-9692/3, M-9695/3, M-9696/3, M-9697/3, M-9698/3). Neschůdné je srovnání dat u entit, které byly vytvořeny nerovnoměrným slučováním a přerozdělováním případů, patřících do různých entit v MKN-O-2 (např. lymfom z plášťových buně k M-9673/3 může zahrnovat případy dříve řazené jako M–9673/3, M-9674/3, M-9670/3, M-9681/3, event. M-9694/3, event. M-9695/3, event. M-9696/3).