Konference: 2014 19. ročník sympózia Onkologie v gynekologii a mammologii
Kategorie: Podpůrná onkologická léčba, výživa nemocných a ošetřovatelská péče
Téma: Postery
Číslo abstraktu: 079
Autoři: MUDr. Marie Kalčíková; MUDr. Barbora Smejkalová; MUDr. Renata Neumanová, Ph.D., MBA
Téma léčby bolesti u onkologických pacientů je velmi rozsáhlé a komplexní a zahrnuje mnohé farmakologické i nefarmakologické postupy. V tomto článku bychom se rádi zaměřili především na novinky v oblasti analgetik opioidních i neopioidních.
1. Terapie chronické nádorové bolesti (základní bolest – background pain – bazální bolest - persistující bolest)
Chronická nádorová bolest je stálá nebo dlouhotrvající bolest (>12hod) spojená s nádorovým onemocněním nebo onkologickou léčbou. U titrace léčby chronické bolesti používáme „step up“ přístup a aplikujeme schéma třístupňového žebříčku WHO (I. neopioidní analgetika; II. slabé opioidy, III. silné opioidy). Analgetika podáváme v pravidelných časových intervalech, další dávku podáme před ústupem účinku dávky předchozí. Léky II. a III. skupiny kombinujeme s léky I. skupiny. Dále používáme koanalgetika.
I. neopioidní analgetika
– do této skupiny patří paracetamol, metamizol, nesteroidní antiflogistika a kyselina acetylsalicylová. Novým lékem v této skupině je preparát Biofenac (aceklofenac), který je však indikován spíše k léčbě bolestí u revmatických onemocnění, a jeho účinky se neliší příliš od jiných látek této skupiny. Preparát by však měl mít dobrou gastrointestinální snášenlivost a nežádoucí účinky jak gastrointestinální ulcerace, perforace a krvácení do GIT jsou vzácné.
II. slabé opioidy
– sem patří kodein, dihydrokodein, tramadol. Za novinku lze snad považovat kombinaci tramadolu s paracetamolem v nové lékové formě – v šumivých tabletách v preparátu Zaldiar effervescens 37,5/325mg. Preparát je v ČR registrovaný od roku 2011, ale zatím není hrazen ze zdravotního pojištění.
III. silné opioidy
- nejpoužívanějšími zástupci této skupiny jsou morfin, oxykodon, hydromorfon, fentanyl a buprenorfin podávaný transdermálně.
- Novinkou je látka tapentadol, registrovaná v preparátu Palexia a Palexia retard od roku 2011. Jde o silný opiát, jehož výhodou je dvojí účinek analgezie: zaprvé působí na opioidní receptory, zadruhé tlumí neuropatickou bolest, protože brání zpětnému vychytávání noradrenalinu a tím zvyšuje jeho hladinu v mozku. Výrobce také uvádí menší výskyt gastrointestinálních nežádoucích účinků oproti oxykodonu. Tapentadol je hrazen v indikaci léčby silné chronické bolesti, kterou lze tlumit pouze anodyny. Velkou nevýhodou pro pacienta je vysoký doplatek za preparát.
- Další novinkou na trhu je preparát Targin (oxykodon + naloxon v poměru 2:1) Oxykodon i naloxon mají afinitu k mí, kappa a delta opioidním receptorům. Oxykodon se po perorálním podání vstřebává a zajišťuje analgezii na opiodních receptorech v CNS i orgánech. Naloxon je antagonistou opioidních receptorů, systémový účinek naloxonu se však po perorální podání neprojevuje pro jeho výrazný first - pass efekt a tak se v preparátu využívá jeho lokálního účinku na střevní sliznici – antagonizuje zde účinek oxykodonu a tím brání vzniku zácpy jako nežádoucího účinku léčby oxykodonem. Preparát je v ČR registrován od roku 2009. Preparát je indikován k léčbě pacientů, u nichž je terapie opioidním analgetikem i po aplikaci transdermální lékové formy provázena extrémní zácpou, nereagujícími na standardní terapii zahrnující režimová opatření nebo systematické a pravidelné podávání laxativ s různým mechanismem působení. Terapie se ukončí, pokud se do 4 týdnů neprokáže její dostatečná účinnost definovaná jako navýšení počtu stolic nejméně o 1 stolici týdně oproti stavu před započetím léčby Targinem.
2. Terapie průlomové nádorové bolesti (breakthrough pain)
Průlomová nádorová je náhlé zvýšení intenzity silné bolesti u pacienta s jinak dobře léčenou chronickou bolestí. Jde o bolest, která dokáže prolomit jinak uspokojivou analgezii. Nastupuje rychle během 3 - 5 minut, trvá 30 - 60minut, může být vyvolána určitými spouštěči. Vyskytuje se 1 - 4x denně. Průlomová bolest může být buď idiopatická – nepředvídatelná; závislá na podnětu (incidentální) – může být předvídatelná; nebo procedurální (vyvolaná léčebným zákrokem) – předvídatelná. U ambulantních pacientů se snažíme nalézt jinou formu záchranné medikace než injekční.
Předvídatelnou průlomovou bolest léčíme podáním hydrofilního rychle nastupujícího opioidu minimálně 30 minut před vyvolávající aktivitou (např. morfin perorálně v preparátu Sevredol, nebo morfin v přípravcích magistraliter – tablety, sirup, čípky,… Nástup účinku za 30 - 60min, maximum analgezie za 60 min a účinek trvá 4 - 6hod).
Nepředvídatelná průlomová bolest byla až do nedávna obtížněji řešitelná. Vzhledem k charakteristice průlomové bolesti bychom potřebovali ideálně farmakum, jehož účinek nastupuje rychle (optimálně do 10 – 15 min) a přetrvává relativně krátce. Do nedávna byly jedinou možností záchranné medikace morfinové preparáty, jejichž farmakokinetika není zcela ideální. Nyní vstupují nově na trh transmukózně podávané formy fentanyl - citrátu. Analgetický efekt transmukózně podaného lipofilního fentanyl - citrátu nastupuje do 15 minut – lipofilní látka s malou molekulou se přes sliznice rychle vstřebává do oběhu a z oběhu také do CNS , slizniční podáním dochází k eliminaci first - passt efektu a tím umožňuje rychlejší nástup účinných sérových hladiny. Transmukózní formy fentanyl - citrátu jsou ve formě bukálního filmu, bukálních tablet, sublingválních tablet a nasálního spreje. U všech forem nastupují účinné hladiny fentanylu v krvi do 10 min a farmakokinetika se blíží kinetice po intravenózním podání. U nasálního spreje může být účinnost ovlivněna otokem nasální sliznice – např. rýmou.
Transmukózní formy fentanyl - citrátu a preparáty registrované v ČR.
- bukální film: preparát Breakyl (není hrazen ze zdravotního pojištění)
- bukální tablety: preparát Effentora
- sublingvální tablety: preparát Fentanyl Ethypharm, Vellofent (nejsou hrazeny ze zdravotního pojištění) a Lunaldin
- nasální sprej: preparát Percfent (není hrazen ze zdravotního pojištění) a Instanyl
Zdroje:
- ADAM, Zdeněk. VORLÍČEK Jiří. Obecná onkologie, kapitola Bolesti u onkologických nemocných, str. 284 - 321. 1. vydání, 2004. Vydavatelství MU, Brno – Kraví Hora. ISBN 80 - 210 - 3574 - 9
- HAKL, Marek. Novinky v terapii bolesti. Klinická farmakologie a farmacie 2/2012
- ZÁVADOVÁ, Irena. SLÁMA, Ondřej. Hodnocení a léčba chronické nádorové bolesti. Postgraduální medicína 04/2012
- VONDRÁČKOVÁ, Dana. Transmukózní fentanyl v léčbě průlomové bolesti. Remedia 6/2011
- http://www.sukl.cz
- http://www.lecba-bolesti.cz
Datum přednesení příspěvku: 26. 2. 2014
