Oboustranná mastektomie s rekonstrukcí u pacientek s vysoce rizikovým parenchymem prsní žlázy

Cíl
Cílem přednášky je poukázat na možnost chirurgického řešení rizikového parenchymu mléčné žlázy. Oboustranná mastektomie doprovázená okamžitou nebo odloženou rekonstrukcí prsů může být pro některé pacientky přijatelnou metodou jak zabránit pozdějšímu rozvoji karcinomu prsu.

Metoda
Indikaci k mastektomii provádí většinou onkolog nebo odborná mammární komise na základě komplexního onkologického vyšetření. Toto vyšetření má vyloučit nález již existujícího invazivního nádoru.

Za rizikový parenchym se označuje stav, kdy se u pacientky vyskytne jeden nebo více rizikových faktorů např.:

1. histologický nález atypické duktální hyperplasie, fibroadenomatoidní dysplasie, DCIS, LCIS
2. silná pozitivní rodinná anamnesa
3. předchozí léčba invazivního karcinomu na opačné straně (zvl. lobulárního karcinomu)
4. velmi nízký věk při záchytu karcinomu prsu
5. riziko potvrzené geneticky(BRCA, p 53)
6. riziko definované na UZ či MMG

Podle výše onkologického rizika, tvaru, velikosti prsů a jiných faktorů se provádí některá z mastektomií:

1. subkutánní mastektomie
2. subkutánní mastektomie s modelací (mastopexí)
3. kůže šetřící prostá mastektomie (odstranění celé žlázy, dvorce s bradavkou a minimální množství kůže prsu)
4. kůže šetřící prostá mastektomie s modelací (mastopexí)

Většinou v jedné době s mastektomií se provádí rekonstrukce prsů některou z následujících metod:

1. laloky z břicha (stopkovaný TRAM, volný TRAM či perforátorové DIEP laloky)
2. silikonovými implantáty
3. kombinací silikonových implantátů a místního laloku (latissimus dorsi, thorakoepigstrický epigastrický či jiný lalok)

Materiál
Demonstrujeme soubor 48 pacientek operovaných od ledna 2002 do ledna 2004, které měly provedenou oboustrannou mastektomii, oboustrannou rekonstrukci buď perforátorovými laloky (30 pacientek) nebo implantáty (18 pacientek).
Onkologicky se jedná o nehomogenní soubor, ve kterém se vyskytují pacientky jak předtím léčené pro karcinom (radikálně chirurgicky či konzervativně prs zachovávající metodou), tak pacientky s nálezem hraničním např. DCIS tak pacientky klinicky zdravé ale nosičky BRCA genové mutace.

Výsledky
U všech pacientek byla dokončena rekonstrukce.
U třech pacientek se ve vzorku profylaktické mastektomie našel již invazivní nádor (u jedné pacientky oboustranně). Tyto pacientky podstoupily další léčení na onkologickém pracovišti.
Během pooperačního sledování v délce 2-23 měsíců se neobjevila žádná lokální recidiva nádoru.

Komplikace u pacientek s rekonstrukcí pomocí břišních laloků:

• nadměrné krevní ztráty při a po operaci 2 pacientky
• revise rány pro hematom pod lalokem 4 pacientky
• částečná nekróza břišního laloku 1 pacientka
• úplná nekróza laloku 0 pacientek
• dehiscence rány na břiše s resuturou 1 pacientka
• celkem 8 pacientek (26,7%)
• 
  
  Komplikace u pacientek s rekonstrukcí pomocí implantátů:
• nadměrné ztráty při a po operaci 1 pacientka
• revise rány po hematom 2 pacientky
• revise implantátu pro infekci 1 pacientka
• revise pro vazivovou kontrakci kolem implantátu 1 pacientka
• revise pro obnažení implantátu 1 pacientka
• revise pro posun implantátu 1 pacientka
• celkem 7 pacientek (38,9%)
• 
  
  Závěr
  Oboustranná profylaktická mastektomie s rekonstrukcí je na Klinice plastické a estetické chirurgie na Berkové ulici v Brně standardně dostupnou metodou jak přistupovat k vysoce rizikovému parenchymu prsní žlázy.
  Výsledky jsou kosmeticky přijatelné, výskyt komplikací je kolem 30% Malý soubor pacientek a hlavně krátká doba sledování po operaci neumožň uje považovat tento soubor za důkaz, že uvedená metoda je skutečnou prevencí rozvoje karcinomu u těchto pacientek.