Oboustranná rekonstrukce prsů dvěmi diep laloky: jak ji hodnotí pacientky?

Úvod

U vysoce rizikových pacientek může oboustranná mastektomie snížit budoucí výskyt karcinomu prsu na 0,5-5%. Samostatně provedená oboustranná mastektomie je však díky svému mutilujícímu charakteru pro většinu pacientek jako profylaktický zákrok nepřijatelná. Mastektomie v kombinaci s rekonstrukčním výkonem se však může stát pro některé pacientky vhodným východiskem z onkologicky tíživé situace. Kombinovaný chirurgický zákrok by měl mít přijatelnou morbiditu a alespoň uspokojivý estetický výsledek.

Z hlediska dlouhodobých výsledků se pro některé pacientky rekonstrukce prsů vlastní živou tkání (laloky) jeví jako výhodnější než pomocí prsních implantátů. Z mnoha dostupných laloků se zdá být, zejména pro oboustrannou rekonstrukci, nejvýhodnější perforátorový lalok na cévním svazku art. a vena epigastrika inferior (DIEP lalok neboli Deep Inferior Epigastric Perforator lalok).

Hlavními nevýhodami oboustranné rekonstrukce dvěmi DIEP laloky je rozsah operační rány (přední stěna hrudníku a břicha), délka (7-9 hodin), pooperační bolesti, možné chirurgické komplikace a nutnost jejich řešení, možné oslabení stěny břišní a nejisté přijetí konečného estetického výsledku.

Zatímco chirurgické výsledky oboustranných rekonstrukcí DIEP laloky jsou několika autory dobře popsány, méně se ví jak jsou tyto operace a jejich výsledky vnímány samotnými pacientkami. Někteří autoři přijatelnost profylaktické mastektomie s rekonstrukcí v našich podmínkách zpochybňují.

Cíl studie

Cílem studie bylo dotazníkovou metodou zjistit jak pacientky vnímají a hodnotí výsledek oboustranné mastektomie a rekonstrukce prsů dvěma perforátorovými DIEP laloky.

Materiál a metody

Studie byla provedena na 57 pacientkách, které byly naplánovány k oboustranné rekonstrukci prsů technikou dvou perforátorových DIEA laloků a operováné na klinice plastické a estetické chirurgie v Brně v období od února 2002 do února 2006. Dvě pacientky byly ze souboru vyřazeny pro změnu operační techniky z perforátorových na volné TRAM laloky. Celkem bylo rekonstruováno u 55 pacientek 110 prsů, z toho 33 odloženě (4 měsíce po mastektomii a více) ostatních 77 prsů se rekonstruovalo okamžitě v jedné operaci s mastektomií). Pacientkám byly zaslány dotazníky s 8 otázkami. Po anonymním vyplnění zaslaly pacientky dotazník zpět poštou.

Výsledky

U 55 pacientek jsme rekonstruovali celkem 110 prsů, z toho 33 odloženě a 77 okamžitě v jedné době s mastektomií. Průměrná délka operace byla 8 hodin a 16 minut (od 7 hodin 15 min. do 9 hodin 35 minut). Pacientky byly propuštěny nejčastěji 8. pooperační den (od 6. do 12. pooperačního dne).

Nejčastější komplikací byla částečná nekróza kožních laloků na hrudníku po mastektomii u 10 prsů (12,9% z 77 okamžitě rekonstruovaných prsů), hematom pod lalokem s nutnou chirurgickou revizí u 4 pacientek (7,2% z 55 pacientek), dehiscence rány na břiše u 2 pacientek (3,6%), serom vráně na břiše u 2 pacientek (3,6%), tuková nekróza v laloku u 2 laloků (1,8% z 110 laloků), nadměrná ztráta krve při a po operaci s potřebou krevní transfuse nad 1200 ml u 2 pacientek (3,6% z 55 pacientek).U jedné pacientky se řešila břišní kýla po odběru laloku (1,8% z 55 pacientek). Nedošlo ke ztrátě žádného laloku, všech 110 laloků se vhojilo per primam. U žádné pacientky se nedělala revize cévní stopky laloku pro trombózu. Nevyskytla se žádná embolie či komplikace vážného charakteru.

Dotazník vyplnilo a vrátilo 54 z 55 pacientek (98,2%).

Otázka č. 1. Jaký byl stav prsů (onkologický stav) před naší operací.

Podle odpovědí jsme pacientky rozdělili do 4 skupin:

• A. pacientky s oběma prsy, bez předešlého léčení karcinomu prsu (případně jen biopsie). Jednalo se většinou o zdravé pacientky-nosičky mutace v BRCA genu.U těchto pacientek se prováděla oboustranná profylaktická mastektomie a okamžitá rekonstrukce dvěma DIEP laloky (23 pacientek tj. 42,6%)
• B. pacientky po konservativním léčení karcinomu prsu na jedné straně. U těchto pacientek se dokončila mastektomie na straně postižené, provedla profylaktická mastektomie na straně opačné a okamžitá rekonstrukce dvěma DIEP laloky (9 pacientek tj. 16,7%)
• C. pacientky po jednostranné léčebné modifikované radikální mastektomii. Zde se provedla profylaktická mastektomie na straně opačné a okamžitá rekonstrukce dvěma DIEP laloky (15 pacientek tj. 27,8%)
• D. pacientky po předešlé oboustranné mastektomii. U těchto pacientek jsme provedli oboustranná rekonstrukce dvěma DIEP laloky (7 pacientek tj. 13,0%).

Závěr:

Vzdor délce a rozsahu operace je oboustranná rekonstrukce dvěma DIEP laloky pacientkami velmi dobře přijímána a estetické výsledky kladně hodnoceny. Spokojenost s rekonstrukcí je vysoká i u skupiny zdravých, na prsech dosud neoperovaných pacientek-nosiček genové mutace BRCA.1,2.

Výsledky studie potvrzují, že oboustranná profylaktická mastektomie následovaná okamžitou rekonstrukcí vlastní živou tkání z břicha je pro některé pacientky, i v našich podmínkách, reálnou cestou primární chirurgické prevence karcinomu prsu.