Onkoplastická chirurgie prsu, aneb o prolínání přístupů.

Chirurgická léčba karcinomu prsu se průběžně vyvíjí, od původně pouze amputačních výkonů k výkonům záchovným, sou­časně původně devastující lymfadenektomie jsou postupně změnšovány až do podoby dnešních sentinelových lymfadenektomií.

Některé změny v chirurgickém přístupu jsou jak revolučního charakteru, jakými bylo opuštění dogmatu nutnosti kompletní­ho odstranění prsu a v současnosti opouštění dogmatu nutnosti dissekce axilly. Jiné jsou spíše evoluční, za tyto lze označit po nástupu konzervativních výkonů jejich postupné zmenšování z kvadrantektomií až na tumorektomie, ale také rozšiřování indi­kací (nebo spíše odbourávání kontraindikací). Podobným vývojem prochází i technika sentinelových biopsií, kde se z původně nedůvěřivě přijímané metody s mnoha kontraindikacemi stává široce používaný postup a jednotlivé kontraindikace jsou opět postupně odbourávány.

Jistým způsobem radostným obdobím mammární chirurgie bylo období zavádění konzervativních výkonů, s postupnou likvi­dací většiny kontraindikací. V současné době platí v podstatně jediná zásadní kontraindikace ke konzervativnímu výkonu, a tou je multicentricita.

Postupem doby začíná docházet také ke změnám v diagnostice, a to jak v zobrazovacích metodách, tak v patologickém zpra­cování. Citlivost a přesnost diagnostiky se zvyšuje, někdy až nepříjemným způsobem. Stále více se však objevují patologické obrazy, se kterými jsme se dříve setkávali relativně vzácně, ať již jde o multicentricity, nebo o rozměrné intraduktální karcinomy. Je jistě svým způsobem zajímavé, zda na větším výskytu těchto dříve vzácných patologií se podílí více přesnější diagnostika, nebo zda jde o epidemiologický trend, pro praxi je však hlavní fakt, že tomu tak je.

V praxi tedy stále častěji dochází k situacím, kdy ke konzervativnímu chiurgickému odstranění patologie je zapotřebí poměrně rozsáhlá resekce prsu. Navíc, v současné době již nejsme ochotni tyto situace bez váhání řešit tak, jak by je řešili naši před­chůdci, tedy kompletní mastektomií. Pochopitelná je samozřejmě i snaha o kosmeticky co nejpříznivější efekt i za obtížnějších okolností, která je podpořena typickou chirurgickou ješitností a touhou dokázat si (i ostatním), že to dokážeme. Trendem je i to, že pacientky stále častěji mají aktivní zájem o kosmetický efekt operace.

Souběžně s onkologickou chirurgií prsu, ale mimo ni, se poměrně dlouho vyvíjela plastická chirurgie prsu, jejíž hlavní sna­hou jsou zjednodušeně kosmetické úpravy tvaru a velikosti prsů. Tato kosmetická chirurgie prsu vypracovala řadu pozoruhodných postupů úprav tvarů velikostí prsů, které mají skutečně velmi dobré estetické výsledky.

K jistému prolínání obou směrů mammární chirurgie pochopitelně docházelo vždy. Nakonec právě plastičtí chirurgové mnoh­dy byli hlavní nadějí pacientek po radikální chirurgické léčbě karcinomu prsu, které se nehodlaly smířit s chyběním prsu a sou­běžně se vyvíjely i metody rekonstrukcí prsů, ať již pomocí laloků, nebo s využitím implantátů.

V poslední době nejen že opadla jistá nedůvěra k rekonstrukcím a plastickým úpravám ze strany onkologů, ale i stále více dochází jak k přímé spolupráci mammárních onkochirurgů s plastickými chirurgy, především v oblasti rekonstrukční, ale také k masovějšímu používání resekčních postupů, vyvinutých k plastickým úpravám prsů v úpravě pro odstranění nádorových tká­ní. Jedná se o resekce, které využívají posunu laloků žlázy, ale i kůže k dosažení co nejlepšího kosmetického efektu.

V posledních letech se pro tento typ výkonů začíná používat termín onkoplastické chirurgie.

Místem pro tyto onkoplastické resekce jsou případy, kdy k dostatečné resekci je nutno odstranit takovou část žlázy, která zna­mená významný kosmetický defekt. Dále jsou to oblasti, kde zásah znamená deviaci areolomammillárního komplexu - typickým příkladem je rozhraní dolních kvadrantů. Problémem je vždy situace, kdy je tumor blízko kožnímu krytu a k dostatečné resekci je nutno odstranit i část kůže, eventuálně i areoly.

Ve vývoji chirurgie mammárních malignit je nutno kromě upevnění pozice sentinelových lymfadenektomií nutno počítat v oblasti samotného prsu s dalším postupným sbližováním pozic onkochirurga a plastického chirurga, jak ve formě spolupráce, tak především v samotné osobě onkochirurga, pravděpodobně vznikem jisté subspecializace mammární chirurgie.