Opakované resekce jater pro metastázy kolorektálního karcinomu.

Výsledky

V letech 1996-2009 bylo na chirurgické klinice 1. LF UK a FTNsP v Praze pro jaterní metastázy KRC radikálně operováno celkem 114 pacientů s pětiletým přežitím 39% (medián přežití 3,3 roku).

Devatenáct pacientů (16,7%) bylo pro metastázy KRC operováno opakovaně, z nich 15 pacientů 2x a 4 pacienti 3x; celkem tak bylo provedeno 23 opakovaných radikálních resekcí jater.

Průměrná hodnota CEA před opakovanou resekcí jater byla 37,2 µg/l (rozmezí 0,9-159). PET vyšetření před opakovanou resekcí jater podstoupilo 64% nemocných.

Celkem 14,3% pacientů, u kterých byla provedena opakovaná resekce jater, podstoupilo indukční chemoterapii. Adjuvantní chemoterapii před opakovanou resekcí jater prodělalo 78,6% nemocných.

Preferovaným výkonem byla při opakované hepatektomii neanatomická resekce (25x NAR, 8x segmentektomie, 3x bisegmentektomie, 2x pravá hemihepatektomie).

Půměrná krevní ztráta při primární/opakované hepatektomii byla 632 ml vs. 825 ml (p=0,14), morbidita 26,3% vs. 30,4% (p=0,66), mortalita 2,6% vs. 0%. K progresi onemocnění po primární/opakované hepatektomii došlo v 60% vs. 61% případů. K recidivě pouze v játrech v 25% vs. 30% případů. Resekabilita izolovaného jaterního relapsu po primární/druhé hepatektomii byla 64% vs. 57%. Po třetí resekci jater došlo u dvou pacientů k multiorgánové diseminaci, dva pacienti jsou bez známek progrese onemocnění.

Pooperační chemoterapie byla aplikována u 64,3% a biologická léčba u 21,4% pacientů po opakované resekci jater. Dlouhodobé přežití nemocných po opakované resekci jater ukazuje graf1 (pacienti s jednou resekcí n=95 vs. pacienti s opakovanou resekcí n=19; p=0,856).



Diskuze

K relapsu onemocnění po hepatektomii (primární či opakované) dochází asi v 60-70% případů. Pouze játra jsou postižena asi u 1/3 těchto pacientů. Resekabilita izolovaného jaterního relapsu je při intenzivním follow up v našem souboru relativně vysoká.

Pacienta, který podstupuje resekci jater pro metastázy KRC, je tedy vhodné operovat s vědomím, že může podstoupit opakovanou resekci pro další recidivu s další onkologickou léčbou (parenchym šetřící operace).

Indikační kriteria k opakované hepatektomii jsou stejná jako v případě primární resekce jater (nepřítomnost neresekovatelného mimojaterního postižení, dostatečná funkční kapacita reziduálního parenchymu, celkový stav pacienta). Pacientů, kteří podstupují opakované resekce jater přesto není mnoho, zejména v důsledku progrese extrahepatálních projevů nemoci, méně často z důvodu neresekabilního postižení jater rozsahem či lokalizací lézí.

Závěr

Opakovaná resekce jater je potenciální kurativní léčebnou metodou pro pacienty s jaterním relapsem po hepatektomii. Přestože se jedná o technicky náročný výkon není významný rozdíl v perioperační morbiditě a mortalitě oproti primární hepatektomii.

Zásadními předpoklady pro úspěch léčby opakovaných jaterních relapsů je úzká mezioborová spolupráce spočívající v pečlivé dispenzarizaci pacientů (s uplatněním PET ve schematu follow up), aktivním přístupu ke zjištěnému relapsu a v uplatnění perioperační chemoterapie a biologické léčby.