Ozáření lymfatické regionální oblasti - co, kdy a jak

Konference: 2006 11. ročník odborného sympózia na téma Onkologie v gynekologii a mammologii

Kategorie: Zhoubné nádory prsu

Téma: Kontraverze v diagnostice a léčbě časného karcinomu prsu, standardní postupy vs. nestandardní. III.Blok: Radioterapie

Číslo abstraktu: 018

Autoři: doc. MUDr. Renata Soumarová, PhD., MBA

název = RADIOTERAPIE AXILÁRNÍ OBLASTI U KARCINOMU PRSU?

Ozáření regionální lymfatické oblasti je stále diskutované téma. V několika posledních letech téměř každý článek věnující se této problematice začíná větou: „jedná se o velmi kontroverzní problém...

“ Co je důvodem?
• výsledky velkých studií nejsou zcela konzistentní

Proč tomu tak je?
  • různá operační technika
  • různý počet vyšetřených uzlin
  • aplikovaná různá systémová léčba
  • nutné velmi dlouhodobé výsledky

Proč se zabýváme problémem ozáření axily?
Ozáření této oblasti může indukovat větší kardiovaskulární toxicitu, neuropatii plexus brachialis, lymfedém, ztuhlost ramenního kloubu i plicní fibrózu. To závisí na aplikované dávce, dávce na frakci, heterogenitě dávkové distribuce a kvalitě provedeného chirurgického výkonu.
Co víme o indikacích radioterapie axilární oblasti?

Radioterapie regionálních lymfatických uzlin po parciální mastektomii
Studie srovnávající u 658 pacientek s nádorem menším než 3 cm a klinicky nepostiženými lymfatickými uzlinami parciální mastektomii s axilární disekcí nebo s radioterapií na oblast axily. Recidiva v oblasti axilárních uzlin byla méně .astá ve skupině s axilární disekcí (1% vs. 3%, p=0,04). 10 a 15 leté přežití pacientek bylo naprosto srovnatelné. Závěr: relaps v axilární oblasti je velmi nízký a nemá vliv na přežití pacientek
JCO, 22(1), 2004, 97-101

Co říká nejnovější verze NCCN (2.2006)?
U pacientek po provedené parciální ME a disekci axily s pozitivními 4 a více uzlinami: je indikováno ozáření prsu s boostem a supraklavikulární oblasti (kategorie 1). Zvážit ozáření vnitřních mamárních uzlin (kategorie 3).
U pacientek po provedené parciální ME a disekci axily s pozitivními 1-3 uzlinami: je indikováno ozáření prsu s boostem (kategorie 1), zvážit ozáření nadklíčkové oblasti (kategorie 2B), zvážit ozáření vnitřních mamárních uzlin (kategorie 3).
U pacientek po provedené parciální ME a disekci axily s negativními uzlinami: je indikováno ozáření prsu s boostem.

Jak postupovat v indikacích radioterapie axily u pacientek s pozitivní SNB?
V případě pozitivní sentinelové lymfatické uzliny (SNB) je doporučené provedení axilární disekce. Pokud je SNB pozitivní pouze na základě imunohistochemické analýzy neovlivní to pN (pN0) klasifikaci. Stejně tak při nálezu izolovaných buněk nebo mikrometastáz (0,2 mm-2 mm). Není jasné, zda tyto nálezy jsou negativními prognostickými faktory a zda by měly ovlivnit rozhodování o léčbě. Disekce axily nemusí být provedena. Nicméně panel odborníků (ASCO) než budou další data disekci axily v těchto případech doporučuje.
Existuje velmi málo studií, které srovnávají radioterapii versus disekci axily u pacientů s pozitivní SNB. Ve studii NSABP B-04 bylo randomizováno 818 pacientek s klinicky negativními uzlinami: mastektomie + RT na oblast axily versus totální mastektomie. Po 10 letech byla axilární recidiva 3,1% u ozařovaných pacientek a 1,4% u pacientek s disekcí axily. Data v dalších studiích jsou většinou nezralá a studie zahrnují malé počty pacientek, které disekci axily i přes pozitivní SNB odmítly. Radioterapie na oblast axily může být zvažována u žen s klinicky negativními uzlinami a pozitivní SNB. Dále u žen, které jsou vysoce rizikové pro další chirurgický výkon nebo si další operaci nepřejí. Nyní probíhá studie EORTC 10981, která srovnává radioterapii na oblast regionálních lymfatických uzlin a disekci u pacientek s pozitivní SNB. JCO (American Society of Clinical Oncology Guideline Recommendations for Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Brest Cancer), 23, 2005, 7703-7720

Co znamená pojem KOMPLETNÍ DISEKCE AXILY?
Jedná se o odstranění uzlin v úrovni I a II
Úroveň I: oblast mezi axilární vénou a m. latissimus dorsi a laterálním okrajem m. pectoralis minor
Úroveň II: oblast mezi laterálním a mediálním okrajem m. pectoralis minor

Radioterapie axily po mastektomii
Pacientky se čtyřmi a více pozitivními uzlinami jsou indikovány k IMRT (radioterapie po mastektomii) – to je jasné a nezpochybnitelné doporučení. Méně jasno je u pacientek se 1-3 pozitivními uzlinami. Ve studiích prokazujících přínos radioterapie regionálních lymfatik u všech pacientek s pozitivními uzlinami byl odstraněn buď nedostatečný počet uzlin (v průměru 7 Danish trial), nebo byla podávána chemoterapie na podkladě methotrexátu (DBCCG 82b a CCA trial) nebo byl podáván tamoxifen pouze jeden rok (DBCCG 82c).
JCO, 23 (8), 2005, 1706-1716

Ozáření celé axily bylo provedeno ve všech starších studiích, které zkoumaly roli radioterapie po mastektomii. Riziko axilární recidivy po mastektomii se pohybovalo v závislosti na postižení axilárních uzlin a na typu axilární disekce. Pokud byla provedena kompletní disekce, axilární recidiva se objevila u velmi malého procenta žen s 1-3 pozitivními uzlinami. Ve studii ECOG kumulativní incidence axilární rekurence po 10 letech byla 7% u žen s 1-3 pozitivními uzlinami, bylo-li odstraněno 2-5 uzlin. 0,5%, pokud bylo odstraněno 6-10 uzlin a 1,5%, pokud bylo odstraněno více jak 10 uzlin. Při pozitivitě 4 a více uzlin byla kumulativní incidence 12% (odstraněno 4-5 uzlin), 8% (6-10 uzlin), 6% (odstraněno více jak 10 uzlin). Panel ASCO nedoporu.uje ozařování axily po kompletní disekci.
JCO, Postmastectomy Radiotherapy: Clinical Practice Guidelines of the American Society of Clinical Oncology, 19, 2001, 1539-1569

Lokální recidiva po mastektomii se nejčastěji objevuje v oblasti hrudní stěny (50%), druhým nejčastějším místem relapsu (33%) je supraklavikulární/infraklavikulární (axilární apex) oblast. Zatímco recidiva v axilárním apexu je málo častá u pacientek s 1-3 pozitivními uzlinami, riziko vzniku recidivy v této oblasti se zvyšuje u pacientek se čtyřmi a více pozitivními uzlinami. Po kompletní disekci axily je riziko relapsu v axile pouze 0-3%, zvyšuje se u inadekvátní disekce. Riziko lymfedému se zvyšuje v případě kombinace disekce axily a radioterapie na oblast axily.
JCO, 23 (8), 2005, 1706-1716

Riziko izolované axilární recidivy je dokonce nízké i u pacientek s extrakapsulární extenzí. Není doporučeno ozáření axily u pacientek s adekvátní axilární disekcí.
Strahlenther Onkol (Extracapsular extension in positive axillary lymph nodes in female Brest cancer patiens.
Patterns of failure and indications for postoperative locoregional irradiaton), 180(1), 2004, 31-7

Studie u 1031 pacientek léčených mastektomií včetně axilární disekce I. a II. etáže. Medián sledování byl 116 měsíc.. 21 pacientek (za 10 let 3%) mělo recidivu v dolní a střední části axily. Riziko recidivy v této oblasti nebylo signifikantně vyšší u pacientek se zvýšeným počtem postižených uzlin, zvýšeným procentem postižených uzlin, větší velikostí metastatických uzlin nebo extranodálním šířením. 77 pacientek mělo recidivu v supraklavikulární/apexové oblasti (za 10 let 8%). Signifikantními prediktory recidivy v této oblasti byly čtyři nebo více postižené uzliny, více než 20% postižených uzlin, extranodální šíření. Z této analýzy vyplývá doporučení neozařovat rutinně celou axilu po axilární disekci. Pacientky s více než třemi postiženými uzlinami, více než 20% postiženými uzlinami, extranodálním šířením ozařovat na hrudní stěnu + supra a infraklavikulární oblast.
IJROBP (Strom, Clinical investigation: Regional nodal failure patterns in Breast cancer patients treated with mastectomy without radiotherapy), 2005,

Ozáření supraklavikulární oblasti je indikováno u pacientek se čtyřmi a více pozitivními uzlinami. Riziko vzniku recidivy v tomto regionu je 14-17% u neozařovaných pacientek, 2- 4% u ozařovaných. JCO, Postmastectomy Radiotherapy: Clinical Practice Guidelines of the Američan Society of Clinical Oncology, 19, 2001, 1539-1569
Cílový objem pro radioterapie po mastektomii zahrnuje hrudní stěnu, supraklavikulární, infraklavikulární a axilární apikální uzlinovou oblast. Pokud je provedena kompletní disekce axily I. a II. etáže, nedoporučuje se v rámci prevence lymfedému rutinní radioterapie na celou axilu.
CMAJ (Clinical practice guidelines for the care and treatment of Breast cancer: 16. Locoregional postmastectomy radiotherapy), 170(8), 2004, 1263-73

Co říká NCCN 2.2006?
U pacientek po provedené totální mastektomii a disekci axily se čtyřmi a více pozitivními uzlinami: je indikováno ozáření hrudní stěny a supraklavikulární oblasti (kategorie 1). Zvážit ozáření vnitřních mamárních uzlin (kategorie 3).
U pacientek po provedené totální mastektomii a disekci axily s 1-3 pozitivními uzlinami: Zvážit ozáření hrudní stěny a supraklavikulární oblasti (kategorie 1). Pokud je RT indikována, zvážit ozáření vnitřních mamárních uzlin (kategorie 3).
U pacientek po provedené totální mastektomii a disekci axily s negativními uzlinami, nádorem větším než 5 cm nebo s pozitivními okraji: Ozářit hrudní stěnu, zvážit ozáření supraklavikulární oblasti (kategorie 2B), zvážit ozáření vnitřních mamárních uzlin (kategorie 3).
U pacientek po provedené totální mastektomii a disekci axily s negativními uzlinami, nádorem ≤5 cm a s okraji < 1 mm: Zvážit ozáření hrudní stěny.
U pacientek po provedené totální mastektomii a disekci axily s negativními uzlinami, nádorem ≤5 cm a s okraji ≥1 mm: není radioterapie indikována.

Datum přednesení příspěvku: 6. 1. 2006