PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIE U KARCINOMU PROSTATY

Východiska:

U karcinomu prostaty je pánevní lymfadenektomie (LAE) nejpřesnější stagingovou procedurou k posouzení uzlinového postižení. Otázka je­jího léčebného přínosu je však pořád zdrojem kontroverzí.

Cíl:

Podat přehled aktuálních poznatků o postavení pánevní LAE v diagnostice a léčbě karcinomu prostaty. Zobrazovací metody nemají dostatečnou senzitivitu pro selekci pacientů k LAE. Indikace LAE je postavena na prediktivních modelech, které vy­cházejí z různých předoperačních parametrů a umožňují stratifikovat pacienty podle rizika výskytu uzlinových metastáz. V posledních 20 letech došlo u kar­cinomu prostaty díky časnému záchytu k migraci stadií a souběžně k upouštění od LAE u velké části pacientů, s omezením jejího rozsahu, což se odrazilo v nižším počtu odstraněných uzlin a snížení pravděpodobnosti přesného stagingu. Výsledky studií, které měly za cíl zmapovat primární lymfatickou drenáž prostaty a výskyt uzlinových metastáz, potvrdily, že pro optimální staging je nutné provádět „rozšířenou" LAE. Minimem je odstranění zevních ilických, obturatorních a vnitřních ilických uzlin, někteří autoři doporučují zahrnout také presakrální a distální společné ilické uzliny. Při tomto rozsahu LAE je dosažen 2-3krát vyšší záchyt uzlinových metastáz oproti limitované LAE, která zahrnuje pouze obturatorní a případně zevní ilické uzliny. Prokázaná incidence uzli­nových metastáz ve skupině s nízkým, středním a vysokým rizikem je pak 5-6 %, 20-25 %>, resp. 30-40 %>. V současnosti je zkoumán možný přínos vyšetření sentinelové uzliny pro zpřesnění stagingu a případně nahrazení LAE u vybraných pacientů. Důkazy pro léčebný přínos LAE pocházejí zejména z retrospek­tivních studií. V nedávné době proběhlá randomizovaná studie prokázala zlepšení 5letého přežití bez recidivy u pacientů ve skupině se středním a vyso­kým rizikem, pokud podstoupili rozšířenou LAE proti limitované. Prognóza pacientů s uzlinovými metastázami závisí od jejich objemu a při minimálním postižení dosahuje 5leté nádorově-specifické přežití až 95 %>.

Závěr:

Přes rozvoj zobrazovacích metod zůstává pánevní LAE nejpřesnější stagingovou me­todou uzlinových metastáz. Pokud je LAE indikována, má být „rozšířená" v rozsahu zevních ilických, obturatorních a vnitřních ilických uzlin. Evropská urolo­gická společnost doporučuje provádět LAE u všech pacientů ve skupině s vysokým rizikem a u středního rizika, pokud je riziko metastáz vyšší než 5 %> podle Brigantiho nomogramu. Výsledky retrospektivních studií naznačují léčebný přínos LAE, pro potvrzení této hypotézy budou nutné další randomizované studie.