Poradiační kolitida a její léčba.

   Radiační onkologie je oborem, který velmi přísně hodnotí nežádoucí účinky léčby. Akutní nebo chronické poškození tkání je významným limitujícím faktorem radioterapie.

   Komplikace rozlišujeme na akutní, které jsou v průběhu radioterapie a do 90 dní od ukončení ozařování a změny chronické, které jsou od 90. dne. K hodnocení toxicity se používají některé stupnice, které rozlišují 5 stupňů postižení a zohledňují subjektivní i objektivní nález.

   Akutní radiační proktitida resp. kolitida

   Časné změny vznikají působením záření na rychle se dělící tkáně v ozařované oblasti nebo v její blízkosti. V důsledku radiační proktitidy a kolitidy dominují zvýšené počty stolic, případně mírné průjmy, tenezmy. K možným, ale vzácným komplikacím patří profúzní průjmy nebo krvácení z konečníku. Frekvence takových závažnějších komplikací se pohybuje okolo 1-3 % v závislosti na použité technice.

   Endoskopie může prokázat nespecifické změny (edém, úbytek vaskularizace), ale u 50 % pacientů je nález normální. Histologicky je charakteristické fokální postižení střevní sliznice s edémem lamina propria, při kterém dochází k „prořídnutí“ krypt. Střevní epitele ztrácejí cylindrický tvar a vykazují regresivní změny. Příznačné jsou zejména kondenzace a rozpad jaderného chromatinu. Ve sliznici se objevují drobné povrchní eroze, popřípadě hlubší ulcerace. V submukóze je nápadný edém a výrazná dilatace cévních struktur, které jsou překrvené.

   Chronická poradiační proktitida resp. kolitida

   Míra chronických nežádoucích účinků je závislá na dávce záření, ale souvisí též s mírou radiační reakce a v některých raritních případech je určována genotypem jedince (existují jedinci se sníženou tolerancí radioterapie v důsledku insuficience enzymů a proteinů reparující poškození DNA způsobené léčbou). Tyto nežádoucí účinky vznikají postupně a jsou velmi špatně ovlivnitelné.

   Chronické postižení sliznice se objevuje nejčastěji v průběhu 24 měsíců po skončení léčby, u většiny pacientů dochází ke zlepšení až vymizení příznaků do 2 let. Při těžkém postižení mohou příznaky přetrvávat až do konce života. Toxicita druhého stupně odpovídá na léčbu v 90 %, toxicita třetího stupně asi v 75 %.

   Postižení je vyvolané zasažením cévních pletení ve stěně střevní, kde dochází k progresivní obliterující endarteritidě. Následkem je tkáňová ischémie s fibroproduktivními změnami a vznikem slizničních ulcerací. Specifické nálezy zahrnují neovaskularizaci a hyalinizaci pojivové tkáně převážně v submukóze a pod serózou, s atypickými fibroblasty a teleangiektaziemi. Nápadné jsou cévní změny se sdružením endotelií, akumulací pěnitých buněk v subendoteliální oblasti a s atrofií a intersticiální fibrózou muscularis propria.

Endoskopicky nacházíme fokální zarudnutí a otok, teleangiektazie jednotlivé až mnohočetné splývající, která mohou drobně spontánně nebo kontaktně krvácet. Vidíme setřelou podslizniční cévní kresbu, drobné povrchové ulcerace, jizvy, vyjímečně jsou vředy hluboké nebo ploché větší než 1cm 2, striktury, píštěle. Typické je, že nad postiženém segmentem střeva je zcela normální sliznice.

   Léčba

  V akutní fázi jsou potíže většinou zvládnutelné dietními a režimovými opatřeními, případně medikamentózní léčbou. Tlumíme střevní motilitu, plynatost. Vhodná jsou analgetika, spazmolytika při bolestivých tenesmech. Antibiotika při průjmech indukovaných radioterapií nejsou většinou nutné. Při výrazné dysmikrobii jsou doporučována probiotika.

   Dobrý efekt mohou prokázat mukoprotektivní látky, které stimulují buněčnou regeneraci střevního epitelu a zvyšují produkci hlenu a stimulují slizniční makrofágy- např. sukralfat.

   V léčbě ulcerací radiační proktitidy užíváme čípky nebo klysmata s mesalazinem, v těžších případech kortikoidy v čípku nebo topické kortikoidy v klysmatu. Teleangiektazie ošetřujeme argonovou plasmakoagulací. Při strikturách se používá balónková dilatace. Bolestivé fissury a fistuly nebo periproktální abscesy jsou indikací k chirurgickému řešení.

   Závěr

   Výsledky radioterapie jsou závislé na technickém vybavení, přesnosti, kvalitě provedení a zkušenosti personálu. V příspěvku jsou diskutovány možnosti léčby nežádoucích účinků radioterapie. Nezbytná je spolupráce s gastroenterologem.

Vybraná literatura

1. Pavy JJ, Damekamp J, Letschert J et al. EORTS Late Effects Working Group. Late Effects toxicity scoring the Soma scale. Int. J.Radial Oncol. Biol. Phys. 1995;3(5):1043-1047
2. Wachter S, Gerstner N, Goldner G et al. Endoscopic scoring of late rectal mucosal damage after conformal radiotherapy for prostatic carcinoma. Radiother Oncol 2000;54(1): 11-19
3. Šefrová J, Paluska P, Odrážka K, Jirkovský V. Chronická gastrointestinální toxicita po zevní radioterapii karcinomu prostaty. Klin Onkol. 2009;22(5):233-241
4. Delia P, Sanskrta G, Donato V et al. Use of probiotics for prevention of radiation- induced diarrhoea. World J.Gastroenterol.2007 ;13: 312-315
5. Peeters ST, Heemsbergen WD, van Putten WL et al. Acute and late complications after radiotherapy for prostate cancer:results of multicenter randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol. Phys 2005, 61(4):1019-1034
6. Záň J., Katuščákl I., Minčík I., Bestina D. Chronická radiačná proktitída - rieši argón plazma koagulácia tento terapeutický problém? Gastroent hepatol. 2011;65(6):316-324