Postavení hypertermie v léčbě solidních nádorů: vlastní zkušenosti a projekty

Hypertermie je modalitou protinádorové léčby, která je známá již mnoho let, ale až v posledních 10 letech se začíná dostávat do širšího povědomí odborné veřejnosti. Důvodů je několik: objasnění mechanismů účinku hypertermie na buněčné a subcelulární úrovni, zdokonalení technického vybavení pro provádění hypertermie a publikování randomizovaných studií hodnotících efekt přidání hypertermie k ostatním modalitám protinádorové terapie.
Z hlediska mechanismů účinku patří mezi nejvíce diskutované efekty inhibice reparace zlomů ve dvoušroubovici DNA, způsobených ionizujícím zářením; dále pak indukce hsp (proteinů tepelného šoku) s následnou stimulací protinádorové imunity, indukce apoptosy, interakce s chemoterapeutickými léky (ve smyslu změn farmakokinetiky, vyrušení mnohotné lékové resistence, zvýšení cytotoxicity).
Technický pokrok proběhl v oblasti povrchové hypertermie (vylepšení aplikátorů, termometrie), zejména však ve vývoji přístrojů pro regionální (hloubkové) hypertermii a pro intersticiální/intrakavitární hypertermii. Díky tomu se hypertermie přesunula z metody spíše paliativní kmetodě používané v primární kombinované terapii. Značným problémem je měření teploty při regionální hypertermii, která se v současnosti měří termistorovými čidly zaváděnými do dutin, ale jsou vyvinuty metody pro neinvazivní měření teploty (pomocí MRI či UZV).
Klinických randomizovaných studií je provedena celá řada. Výsledky pro povrchovou hypertermii provedené na nádorem ORL oblasti, lokálních recidivách karcinomu prsu, melanomech (hodnotící kombinaci radioterapie a hypertermie ve srovnání s radioterapií samotnou) prakticky ve všech případech ukazují 1,5-2 násobné zlepšení způsobené přidáním hypertermie (jak ve smyslu lokální kontroly, tak přežívání pacientů). Totéž platí i pro klinické studie s hypertermií regionální (čípek děložní, sarkomy, v některých parametrech močový měchýř, rektum) a intersticiální (glioblastoma multiforme).
Na našem pracovišti je prováděna mikrovlnná povrchová hypertermie (URO FNB). Probíhá zde léčba nádorů ORL oblasti
(asi 30 pac./rok) s lokálně pokročilými nádory (indikací je postižení uzlin N2,3, superficiálně uložený primární tumor, recidiva v ozářeném terénu), léčba recidiv karcinomu prsu (asi 20 pac./rok), ostatní (cca 20 pacientů) tvoří různé povrchově uložené tumory (sarkomy, melanomy, uzlinové metastasy do axily, inguin). Léčba se vždy kombinuje s radioterapií, v některých případech i s chemoterapií. Z dosavadních zkušeností můžeme říci, že hypertermie nezvyšuje toxicitu ostatních protinádorových modalit a časné výsledky se jeví velmi slibně. Navíc je metodou relativně snadno proveditelnou a metodou levnou.
Systém pro hloubkovou (regionální) hypertermii v ČR v současné době kdispozici není, ale vzhledem kpotenciálu této metody je souprava ve spolupráci ÚRO a FEL CVUT intenzivně vyvíjena. Každá hypertermická souprava musí obsahovat PC, který řídí výstupní výkon na základě termometrického systému (termistory, NMR atp.) a aplikátory, které rozhodují o distribuci teploty v léčené oblasti. Pro regionální hypertermii je zapotřebí z důvodu vyšší hloubky ohřevu použít nižších frekvencí (řádově 100 MHz). Rovněž je zapotřebí navrhnout aplikátor, který umožní fokusovat absorbovaný výkon do oblastí hlouběji uložených. To je vyřešeno systémem více zářičů umístěných kolem pacienta, což umožní skládat jednotlivé příspěvky vyzářeného výkonu podobně jako příspěvky z více polí při radioterapii. Na konci r. 2003 byl ze sponzorského daru zakoupen generátor pracující na frekvenci 70 MHz s více výstupními porty pro připojení jednotlivých zářičů. V současné době máme za pomocí simulátoru elektromagnetického pole provedeny výpočty, které odpovídají původním teoretickým předpokladům. Za podpory GA ČR byl vyvinut aplikátor sestávající se ze 4 zářičů. Zářič byl otestován na fantomu biologické tkáně a byla prokázána dostatečná homogenita ohřevu. V současné době se pracuje na systému řízení výkonového generátoru.

Závěr
Hypertermie je metodou protinádorové léčby, která prokazatelně výrazně zvyšuje efektivitu terapie, nemá prakticky žádnou podstatnou toxicitu, její účinnost je značně universální a je proveditelná u valné většiny pacientů. Je tedy nutné intenzivně pracovat na vybavení alespoň jednoho pracoviště přístrojem pro regionální hypertermii.