Práce sestry s intravenosním portem při aplikaci chemoterapie aneb předcházení komplikací při nesprávném ošetřování.

Připravili jsme si přednášku na téma práce sestry s intravenosním portem při aplikaci chemoterapie, správné zacházení a ošetřování by mělo zamezit komplikacím.
Naše pracoviště je v DTC Praha, onkochirurgické oddělení. DTC poskytuje péči ve 23 medicinských odbornostech a disponuje zázemím o rozsahu 60 lůžek následné péče.
Naše oddělení je nově vybudované v roce 2002 a rozšířené v roce 2004. Je barevné, příjemné a snaží se u pacientů odbourat pocit stresu z nemocničního prostředí. Našimi pacienty jsou z 80% ženy s karcinomem prsu, ostatní tvoří pacienti s nádorovým onemocněním zažívacího traktu.
Má ambulantní provoz, 3 lékařské ordinace, ambulantní část, stacionář s 10 lůžky a 2 polohovacími aplikačními křesly, pro aplikaci chemoterapie. Součástí oddělení je rehabilitace, kde se dělají ruční a přístrojové lymfodrenáže.
Intravenosní porty používáme u pacientů se špatným periferním žilním přístupem a při kontinuální chemoterapii. Nežádoucí účinky s podáváním cytostatik do periferní žíly jsou obecně známé a týkají se především cytotoxického účinku na endotel a infekčních komplikací vedoucích k vazivové obliteraci povrchových žil.
Prvním krokem je indikování pacienta pro intravenosní port, dále pak jeho informování z jakého důvodu mu má být port zaveden, poučení o rozsahu výkonu, tzn. že se jedná o zhruba hodinový výkon v lokální anestezii vč. RTG a že má být nalačno. Hovoříme také o vhodnosti doprovodu atd.
Pak sestra objedná pacienta k zavedení portu na příslušné pracoviště, v našem případě odd. angiografie v ÚVN a kardiochirurgie v FVN. K výkonu je potřeba max. 3 dny starý odběr na krvácivost a srážlivost a krevní obraz. Venozní port je systém, který tvoři katetr zavedený do cílové cévy nebo prostoru podle typu systému, v případě venozního portu do horní duté žíly. Je napojen na komůrku s membránou, což je vlastní port. Uložen je podkožně, obvykle na pravé straně, u pac. s ca prsu se dává na zdravou stranu, tzn. tam, kde nebylo operováno a nepředpokládá se tam ozařování. Je dobré, když se sestra může seznámit se způsobem implantace portu a má možnost si ho prohlédnout. Je pak snažší vyhmatat ho správně v podkoží.
Membrána v komůrce je konstruovaná až na 2000 vpichů speciální Huberovou jehlou, která se od běžné jehly odlišuje zkosením špičky, která při svém průchodu nevyřezává kousky materiálu a umožní tak zpětné zacelení punkčního otvoru v membráně. Jsou buď rovné (ty jsou pro krátkodobou aplikaci), nebo pravoúhle zahnuté pro dlouhodobou infuzní aplikaci. Délka jehly je od 19 do 38 mm. Použitím jiné než Huberovy jehly dojde ke zničení silikonové membrány a tím i celého portu!
Na obrázku je zahnutá Huberova jehla s křidélky pro dlouhodobé aplikace s výstupem pro jednorázové injekce.
Port je možno používat v případě nutnosti ihned po zavedení, pokud to ale není nutné, je lepší počkat s aplikací 2 až 3 dny, protože oblast je citlivá s mírným otokem. Stehy se vyjímají 7. až 10. den po zavedení.
V období 2003 až 2005 jsme měli zavedený iv port u 83 pacientů s touto statistikou:

Komplikace při zavedení:

• plášťový pneumotorax (řešený buď konzervativně nebo hrudní drenáží) – 3 pac.
• krvácení (drobný hematom až větší krvácení) – 9 pac.
• následná revize rány – 2 pac.
• přetočení portu – 1 pac.

Komplikace při používání:
infekce

• v místě vpichu (2 pacienti)
• v místě podkožní kapsy
• katetrová sepse (1 pacient)

Infekce se projevují zarudnutím, bolestivostí, třesavkou, zvýšenou TT. Léčba ATB, do přeléčení zamezíme vpichům do portu, při katetrové sepsi nabíráme hemokulturu z portu a z periferie, většinou následuje explantace.
okluze

• úplná
• částečná

Částečnou jsme zaznamenali, port byl funkční, ale nebyl návrat krve, tudíž nemohl být používán ke krevním odběrům (10 pacientů).

• migrace kapsle – žádný pac.
• eroze kůže – 1 pac. s dlouhodobě zavedeným portem a častými aplikacemi
• ruptura katetru – žádný pac.
• trombóza žíly, ve které je katetr implantován – žádný pac.

Zde je na místě zdůraznit, jak důležitý je aseptický přístup a dokonalé zvládnutí techniky převazů a aplikací, protože nemálo pacientů má leukopenii a tudíž zde hrozí zvýšený počet komplikací.
Při neprůchodnosti portu zkoušíme heparinový proplach /1 ml heparinu do 2 ml stříkačky/, střídáním aspirace a aplikace, je to možné po odsátí 2 x zopakovat.
Efektivní je také systém dvou jehel – do portu jsou zapíchnuty 2 jehly. Pokud možno dále od sebe. Přes jednu jehlu je do komůrky aplikováno rozpouštědlo, které vytlačuje obsah komůrky druhou jehlou do prázdné stříkačky. Lze tak dosáhnout šetrné aplikace rozpouštědla, aniž by byl port ohrožen poškozením.
Měli jsme 2 komplikace s neprůchodným katétrem, vždy šlo o neukázněné pacienty. Kterým se rozpojila spojovací hadička při kontinuální chemoterapii.

Použití a ošetřování
Příprava materiálu a pomůcek (sterilní krytí, tampony, ster. rukavice, 20 ml stříkačka s F. roztokem, náplast, desinfekce, Huberova jehla, spojovací hadička, heparinová zátka ve stříkačce).
Nejdříve řádně odezinfikujeme kůži nad portem. Pak si vyhmátneme port a fixujeme jej dvěma prsty, nejlépe palcem a ukazovákem. Nastavíme jehlu kolmo ke kůži a propíchneme membránu portu až hrot jehly narazí na dno. Dále provedeme zkoušku systému proplachem F. roztokem /20 ml/ a zkusíme návrat krve. Pokud není návrat zkusíme změnu polohy pacienta /pohyb rameny, Valsalvův manévr, zakašlání atd./. Může nám to pomoci obnovit možnost aspirace krve, pokud je příčina v nevýhodné poloze špičky katetru, která se opírá o cévní stěnu.
Pokud návrat byl a nyní není, uvědomíme lékaře a zapíšeme to do dokumentace, abychom to věděli pro příště. Když tedy návrat není, aplikujeme 200 ml F. roztoku a když nevzniká v místě portu otok či zduření pokračujeme v aplikaci.
Nesmíme vyvíjet velký tlak, používáme stříkačky o objemu min. 10 ml. Nakonec jehlu zafixujeme a sterilně přikryjeme. Mezi léčivy provádíme proplach 20 ml F. roztoku. Aplikaci do portu ukončujeme nepatinovou zátkou tzn. 1000 j. heparinu do 10 ml fyz. roztoku.
Jehlu vytahujeme kolmo a při vytahování mírně tlačíme na píst stříkačky. To je velmi důležité, protože tak nevznikne podtlak a nenasaje se krev do konce katetru, čímž se znažíme zabránit možné krevní sraženině v systému.
Posledním krokem je komprese a následné sterilní krytí (u krátkodobé aplikace stačí 3 hodiny, u dlouhodobé 1 den).
Porty používáme také k odběru krve. Postup je stejný, ale musíme nejdříve odsát 5 ml krve, pak odebrat potřebné množství krve a ukončujeme opět hepar. zátkou.
Port, který se nepoužívá /obvykle se ponechává 6 až 12 měsíců podle stavu, prognózy a toho, jak jej pacient snáší/ musí být jedenkrát za 4 týdny propláchnut, aby nedošlo k trombóze. Odstraňuje se opět v lokální anestezii, jsou potřeba stejné krevní testy jako při zavádění.
U našich pacientů jsme nezaznamenali žádné komplikace při explantaci portu.

Závěr
Intravenozní porty jsou velmi dobře snášeny a jsou pro pacienty nesporně vyšším komfortem. Při dodržování všech správných zásad a správné manipulaci usnadňují intravenozní aplikaci jak pacientům tak personálu.