Přijatelná nefrotoxicita konvenčního amphotericinu B podaného empiricky během febrilní neutropenie u onkologicky nemocných dětí

Konference: 2005 XXIX. Brněnské onkologické dny a XIX. Konference pro sestry a laboranty

Kategorie: Nádory dětského a adolescentního věku

Téma: Dětská onkologie

Číslo abstraktu: 171

Autoři: MUDr. Peter Múdry, Ph.D.; prof. MUDr. Jaroslav Štěrba, CSc.; RNDr. Jiří Jarkovský, Ph.D.; Doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.

Úvod
Konvenční amphotericin B deoxycholát (cAmB) je cenným antimykotikem pro empirickou léčbu febrilní neutropenie. Nefrotoxicita je limitujícím faktorem jeho použití i přes známá nefroprotektivní opatření, jejichž význam je opakovaně ověřen u dospělých pacientů. Studie, které by ověřovaly hodnotu nefroprotektivních opatření a srovnávaly nefrotoxicitu konvenčního amphotericinu B a jeho méně toxických avšak řádově dražších lipidových forem u dětí, jsou ojedinělé. Cílem naší práce bylo na vlastním souboru pacientů retrospektivně zhodnotit toxicitu amphotericinu B.

Metody
Provedli jsme retrospektivní studii tolerance infusí, akutní a chronické nefrotoxicity cAmB (skupina 1) nebo lipidových forem amphotericinu B (skupina 2) – amphotericin B koloidní disperze (Amphocil) nebo lipidového komplexu amphotericinu B (Abelcet) – podaných empiricky během epizody febrilní neutropenie u dětí léčených na našem pracovišti s maligním nádorem. Lipidová forma AmB byla primárně podána pacientům s anamnézou renálního selhání, s monoledvinou nebo s aktuálními známkami nefrotoxicity, ostatní pacienti dostali cAmB. Během terapie amphotericinem B jsme pacienty důsledně hydratovali, monitorovali odpady iontů do moči a adekvátně hradili ztráty elektrolytů a podávali kalium šetřící diuretika.

Výsledky
Analyzovali jsme 97 epizod febrilní neutropenie u 56 pacientů, poměr pohlaví byl 37 chlapců a 19 dívek, medián věku 7,5roku. V 72 případech jsme léčbu zahájili i ukončili cAmB, ve 20 případech lipidovou formou AmB, ve 4 případech byl cAmB vyměněn za lipidovou formu a v jednom případě byla lipidová forma změněna na cAmB. Celkově bylo podáno 598 dávek cAmB, 223 dávky Amphocilu a 42 dávky Abelcetu. Medián podávání antimykotika byl 9 dnů. Infuse cAmB a Abelcetu byly doprovázeny nežádoucí reakcí (definovanou jako horečka+třesavka+zimnice) ve 2,2 resp. 2,4 % případů, ve srovnání s Amphocilem, kdy byla přítomna v 9 % infusí. Analýza renálních parametrů prokázala horší hodnoty na začátku léčby antimykotikem ve skupině 2. Během léčby cAmB se renální parametry zhoršovaly více než ve skupině 2, přesto na konci terapie cAmB nedosáhl medián hodnot sérové urey a kreatininu horní hranice laboratorních norem. Hodnoty kreatininové clearence byly na začátku léčby horší u pacientů skupiny 2, během léčby se více zhoršovaly ve skupině 1, na konci léčby byly u obou skupin těsně pod 1,5ml/s. Sérové hladiny elektrolytů byly během terapie udrženy v mezích normálních hodnot. Největší rozdíl v odpadech elektrolytů do moči mezi dvěma skupinami pacientů byl nalezen u sodíku – u pacientů léčených cAmB byl i krátce po zahájení léčby téměř dvojnásobný, ale rozdíl se během terapie nezvyšoval. Odpady bílkovin do moči byly naopak při zahájení léčby vyšší ve skupině 2, během léčby se nezvyšovaly. Chronická renální toxicita byla hodnocena při pravidelných kontrolách po úspěšné terapii nádorového onemocnění. Zaznamenali jsme 8 případů nefropatie. Ve všech případech šlo o pacienty s anamnézou akutní renální insuficience z jiného důvodu než podávání amphotericinu B nebo o pacienty po megachemoterapii nebo po léčbě vysokodávkovaným ifosfamidem.DISKUSE: V případě omezených ekonomických zdrojů je zhodnocení aktuálních parametrů ledvinných funkcí i anamnézy pacienta důležité pro rozhodnutí, jakou formou amphotericinu B zahájit empirickou antimykotickou léčbu febrilní neutropenie. Při indikaci cAmB u pacientů bez anamnézy renálního selhání, bez monoledviny a s normálními ledvinnými funkcemi a za předpokladu adekvátních nefroprotektivních opatření je léčba provázena mírným zhoršením renálních parametrů, které pacienta neomezují v další protinádorové léčbě a nezpůsobí chronickou renální insuficienci. V případě neočekávaného zhoršení ledvinných funkcí během terapie cAmB je vhodné přejít na lipidovou formu AmB. S ohledem na zjištění chronické nefropatie u našich pacientů lze uvažovat o omezení podání cAmB u pacientů s plánovanou léčbou vysokodávkovaným ifosfamidem (s překročením kumulativní dávky 50g/m2.

Závěr
Při správné indikaci a způsobu podání konvenčního amphotericinu B během empirické léčby febrilní neutropenie je jeho nefrotoxicita zvladatelná, parametricky nejvýše gr I. dle WHO.

Datum přednesení příspěvku: 28. 5. 2005