Přínos radikální lymfadenektomie v chirurgické léčbě kolorektálního karcinomu

Rozsah lymfadenektomie v léčbě karcinomu tračníku a konečníku je stále diskutován. Požadavek minimálně 12ti histologicky vyšetřených uzlin v systému TNM je všeobecně přijat, ale není stanovena etáž, ze které jsou uzliny odebrány. Na Chirurgické klinice FTNsP a 1. LFUK Praha bylo od roku 1992 do začátku roku 2005 operováno 1090 pacientů, radikální resekce R0 byla provedena u 716 nemocných. Postupně od roku 1994 byla jako součast resekce R0 zavedena lymfadenektomie do úrovně apikálních uzlin. Lymfadenektomii jako součást resekce kolorekta jsme v tomto rozsahu provedli u 447 pacientů, z nichž přežívá 5 a více let od operace 120 nemocných. Tento soubor je předmětem dalšího rozboru v tomto sdělení. Pooperační morbidita byla 29 %, mortalita 4,2 %, pětileté přežití v souboru 120 pacientů pro stadium I-IV je 75 %, medián sledování 5,25 let. Radikální lymfadenektomie včetně odstranění apikálních uzlin jako součást chirurgické léčby KRCa umožňuje jednak přesnější určení stagingu onemocnění, jednak vede k zlepšení dlouhodobých výsledků u nemocných s kolorektálním karcinomem. To potvrzují výsledky v našem souboru, kde pětileté přežití ve stadiu TNM III je 69 % ve srovnání s 35 % průměrným přežitím po deklarovaném odstranění uzlin v České republice. Radikální lymfadenektomie u nemocných s kolorektálním karcinomem je proveditelná s přiměřenou pooperační mortalitou a velmi dobrými dlouhodobými výsledky přežití.

Úvod
U nemocných s KRCa jsou hlavními prognostickými faktory rozsah nádorového postižení lymfatického systému a přítomnost, či absence vzdálených metastáz. Ve srovnání s pokročilými stadii onemocnění je prognóza onemocnění u časných nádorů signifikantně lepší. Názory na rozsah radikality v chirurgické léčbě KRCa nejsou jednotné. Zastánci, ale ani odpůrci radikálních lymfadenektomií nemají prospektivní randomizovanou studii, která by objektivizovala jejich tvrzení.
Chirurgické standardy léčby karcinomu tračníku zahrnují radikální odstranění postiženého úseku střeva s úplným odstraněním přilehlého mesokolon včetně jeho radixu. Cévy zásobující postižený úsek střeva ligujeme a protínáme v místě jejich odstupu z hlavních tepen (z a.mesent. sup., resp. aorta) současně s odstraněním uzlin této oblasti, které nazýváme vrcholové, apikální. Radikální lymfadenektomie se zachováním vegetativních nervů je možná i při resekcích esovité kličky a rekta. U karcinom rekta dělíme operace do dvou skupin podle rozsahu radikality:

1. standardní operace u kterých je obligatorní odstranění nádorem postiženého úseku rekta s totální, nebo subtotální mesorektální excizí (TME), s vysokou ligaturou a. mesent. inf. spolu s en bloc lokoregionální lymfadenektomií. K nim patří rovněž jejich rozšířené verze, kdy : extenzivní resekce jsou rozšířené o širokou abdominoiliopelvickou dissekci lymfatik a ultraradikální extenzivní resekce zahrnující navíc en bloc resekci vnitřních ilických cév.
   
2. konvenční operace jsou všechny operace nesplňující výše uvedená kriteria a nevyhovují současným požadavkům chirurgické onkoradikality.

Lokálně pokročilý karcinom kolorekta a recidiva karcinomu rekta vyžadují rozsáhlé en bloc multiorgánové resekce, u postižení rekta až do rozsahu totální pelvické exenterace.

Metodika a pacienti
V období 1992-2004 bylo dlouhodobě systematicky sledováno 1090 pacientů operovaných pro kolorektální karcinom na Chirurgické klinice 1. LF UK a FTNsP – tab. 1.



Tabulka 1 Základní charakteristika souboru n=1090


Z tohoto počtu 1090 nemocných byla radikální R0 resekce provedena u 716 pacientů. (Tab. 2)




Tabulka 2 Charakteristika souboru pacientů po R0 resekci n= 716

Z počtu 716 nemocných byla současně s R0 resekcí provedena lymfadenektomie (LE+) u 447 pacientů (skupina R0 LE+). V tomto souboru je také 40 nemocných s resekcí synchronních jaterních metastáz a 45 pacientů, u kterých byly provedeny multiorgánové resekce. (Tab. 3).




Tabulka 3 Charakteristika souboru n=447 po R0 resekci s radikální lymfadenektomií (R0+LE)


Ze skupiny 447 nemocných R0 LE+ bylo do hodnocení aktuálního 5 letého přežití (5 a více let od operace) zařazeno 120 pacientů operovaných před 31. 12. 1999. Medián sledování ve skupině je 5,25 let. V celé skupině R0 LE+ n =120 je pětileté aktuální přežití 75%. (Graf 1 a tab. 4).




Graf 1 Přežití dle TNM stadia v souboru n=120

Porovnali jsme naše výsledky aktuálního 5 letého přežití v našem souboru 120 nemocných, jako celku, jednak dle TNM stadií s výsledky v ČR. tab. č. 4. V celém souboru 120 nemocných bylo aktuální 5 leté přežití 75%. Rozdíly mezi výsledky v ČR a ve FTN v jednotlivých TNM stadiích onemocnění jsou z tabulky zřejmé.



Tabulka 4 Porovnání výsledků z FTN a ČR – Aktuální 5 leté přežití radikální operace s lymfadenektomií

Česká republika – jako zdroj dat ÚZIS – celkem 21 958 pacientů operovaných 1990-1999, kde byla uvedena radikální operace s lymfadenektomií.
Fakultní Thomayerova nemocnice – (zdroj FTN) – celkem 120 pacientů, kde byla provedena lymfadenektomie, operovaných
1994 -1999.
V celé skupině R0 LE+ n =120 je pětileté aktuální přežití 75%

Závěr
Radikální lymfadenektomie při určité zkušenosti chirurga nezvyšuje pooperační mortalitu ani morbiditu, zpřesňuje staging a tím i indikaci k adjuvantní terapii a dle našich výsledků se může podílet na zlepšení dlouhodobého přežití pacientů s kolorektálním karcinomem.