Přínos stereotaktické biopsie pro diagnostiku tumoru mozku.

Konference: 2010 XXXIV. Brněnské onkologické dny a XXIV. Konference pro sestry a laboranty

Kategorie: Onkologická diagnostika; zhoubné nádory mozku a CNS

Téma: Neuroonkologie

Číslo abstraktu: 072

Autoři: MUDr. Jan Chrastina, Ph.D.; Doc. MUDr. Radim Jančálek, Ph.D.; prof. MUDr. Zdeněk Novák, CSc.; MUDr. Věra Feitová; MUDr. Bronislava Slaná; prof. MUDr. Markéta Hermanová, Ph.D.; Ing. Ivo Říha

Úvod

Stereotaktická biopsie mozkové expanze patří do skupiny afunčních stereotaktických výkonů. Kromě vlastní biopsie stereotaktická operační technika umožňuje evakuaci obsahu nádorové cysty, zavedení drenáže do cysty k aplikaci chemoterapie, zavedení katetrů do oblasti solidního nádoru k provedení brachyterapie radioaktivními izotopy a cílení kraniotomie k operačnímu výkonu.

Pro rozvoj stereotaktické biopsie mozkových expanzí se stalo klíčovým zavedení moderních zobrazovacích technik, umožňujících dokonalé zobrazení cerebrálních lézí - CT a posléze magnetické rezonance. Výhodou počítačové tomografie je především zobrazení kostních a kalcifikovaných struktur, dále mozkových hematomů a nepřítomnost distorze obrazu zevními vlivy. Naopak magnetická rezonance umožňuje dokonalé multiplanární zobrazení mozkových struktur ve vztahu k řešené lézi. Nové možnosti zobrazovacích technik (zvláště MRI) mohou vést k diskusi o oslabení nutnosti histologické verifikaci mozkové expanze, prokázané pomocí zobrazovacích technik. Zůstává ovšem skutečností, že u nemocných s prokázaným primárním extracerebrálním tumorem a intrakraniální lézí je 11% nálezů jiného původu než předpokládaná metastáza [1]. Cílem sdělení je prezentovat výsledky stereotaktických biopsií pro tumor mozku s analýzou korelace výsledku s předoperačně předpokládanou diagnózou na základě klinických a radiologických dat u souboru nemocných, u nichž stereotaktická biopsie nepotvrdila předoperačně předpokládaný tumor mozku.


Metodika a soubor nemocných

Volba adekvátního cíle stereotaktické biopsie musí splňovat podmínky bezpečnosti pro nemocného a optimálního diagnostického záchytu. Například v CT nebo MRI (T1 WI obraz 3 D používaný pro neuronavigaci) obraze high grade gliomu je možné identifikovat celkem 3 oblasti - centrální hypodenzní zona, nejčastěji popisovaná jako nekróza, je možné se setkat i s popisem cysty nebo pseudocysty, dále různě široký prstenec, sytící se po kontrastní látce, odpovídající narušené hematoencefalické bariéře a zona hypodenzní v CT obraze a T1 WI v MRI nebo hyperintezní v T2 WI, odpovídající perifokálního edému nebo infiltraci. Pro diagnostiku je tedy nutné se při histologické verifikaci při stereotaktické biopsii se pokusit zachytit veškeré popisované oblasti, nelze podcenit i odběr biopsie v oblasti předpokládané nekrózy. Pro výkony byly používány rámový systém Zamorano-Dujovny v kombinaci s MRI kompatibilním keramickým kruhem Leibinger nebo titanovým kruhem pro CT navigovanou biopsii. Pouze u nemocných, kde byla MRI navigovaná biopsie kontraindikována, byla biopsie provedena s využitím CT zaměření. Pro plánování byl využíván plánovací software Praezis Plus. Od r.2005 je k dispozici i bezrámový systém Brain Lab Vector Vision Sky.


Podskupina nemocných s využitím rámové stereotaktické biopsie

V souboru provedených stereotaktických biopsií v letech 2002 - 2010 byla mozková metastáza prokázána u celkem 14 nemocných (10 mužů, 4 ženy - průměrný věk 63 let, 53-79 let) multiformní glioblastom u 28 nemocných (15 mužů, 13 žen - průměrný věk 61,7 let, rozmezí 28-80 let) a anaplastický astrocytom u 4 žen a 7 mužů, průměrný věk 71,7 let (rozmezí 44-81 let). Méně časté byly diagnozy maligního pleomorfního xantoastrocytomu gr III (1 nemocná, 30 let) a anaplastického oligodendrogliomu (3 ženy, 1 muž, průměrný věk 54,3 let, rozmezí 36-79 let), oligodendrogliomu gr II (1 muž, 1 žena, 41 a 30 let) a fibrilárního astrocytomu (2 ženy 54 let). Stereotaktická biopsie prokázala mozkový lymfom u 8 nemocných (6 mužů, 2 ženy - průměrný věk 70,5 let, rozmezí 48-85 let). U 2 nemocných byla zjištěna překvapivá diagnóza meningiomu. U jedné nemocné (polymorbidní nemocná ve věku 62 let, MRI vyšetření bylo kontraindikováno) byla léze postihující mesiotemporální struktury se vztahem ke kavernóznímu splavu popsána jako smíšená cystická expanze a dle zhodnocení radiologa byla zvažována především mozková metastáza. Podobně u další nemocné ve věku 75 let byla vzhledem k rozsáhlému edemu předpokládána mozková metastáza s centrální nekrozou.


Jiné nálezy

U 11 nemocných (12,8% souboru) výsledek histologického vyšetření nepotvrdil předpokládanou nádorovou etiologii léze. U 5 nemocných histologické vyšetření prokázalo ischemické změny mozkové tkáně (2 ženy, 3 muži, průměrný věk 59,6 let, rozmezí 47-77 let) - diferenciálně diagnosticky zvažovány infiltrativní gliom, leptomeningeální infiltrace při mozkovém lymfomu, encefalitida. U jednoho nemocného (muž, 57 let) byly prokázány poúrazové gliotické změny (zvažován low grade gliom). Stereotaktická biopsie prokázala hematom mozku u 1 nemocného (muž, 65 let), předpokládaná mozková metastáza nebyla potvrzena. U dalších nemocných se jednalo o cystu corpus callosum, postiradiační nekrozu, mozkovou toxoplasmosu (předpokládáno metastatické postižení mozku (vícečetné léze, stav po komplexní terapii pro karcinom prsu) a u nemocné ve věku 72 let vyšetření vedlo k průkazu vaskulitidy s eosinofilní dominancí (předpokládána metastatáza s edémem).

Histologické vyšetření neumožnilo diagnostický závěr u 3 nemocných (3,5% ze souboru). Ve všech případech byla zachycena pouze nekróza i při odběru z více míst s ohledem na radiologický obraz léze. Dle klinické symptomatologie a radiologického obrazu bylo možné předpokládat mozkový gliom. U nemocné ve věku 43 let po operaci pro sarkom srdce byla zvažována metastáza primárního tumoru, ovšem histologie prokázala nekrotickou tkáň.


Soubor biopsií s využitím rámového systému

U 7 nemocných prokázalo histologické vyšetření mozkovou metastázu (2 ženy, 5 mužů, průměrný věk 57,9 let, rozmezí 47-70 let), multiformní glioblastom byl výsledkem histologického vyšetření u 4 nemocných (3 ženy, 1 muž, průměrný věk 68 let, rozmezí 35-88 let). Anaplastický astrocytom byl prokázán u 3 nemocných (1 žena, 2 muži, průměrný věk 43 let, rozmezí 30-62 let) a oligodendrogliom u 2 nemocných (1 žena, 1 muž, průměr 50 let, rozmezí 40 a 60 let). U nemocné s histologickou diagnozou angiomatozního meningiomu u nemocné ve věku 44 let bylo vyšetření MRI popsáno jako glioblastom, včetně nálezu centrální nekrotické oblasti.


Diskuse

Rozvoj stereotaktické techniky je přímo spojen s možnostmi zobrazení mozkových lézí. V časném období před zavedením CT bylo možno usuzovat na lokalizaci mozkového nádoru pouze na základě nepřímých známek komprese mozkových struktur. Ventrikulografie prokázalo kompresi komorového systému a přetlak středočárových struktur. Při mozkové angiografii byl sledován přesun mozkových cév, dislokace hlubokých žil mozku, patologická vaskularizace u cévnatých tumorů nebo naopak avaskulární zóna u nádorů s nízkým cévním zásobením. CT a především MRI mozku již přímo zobrazují strukturní abnormalitu a právě toto vedlo k rozvoji využití stereotaxe u mozkových tumorů.

Dle rešerší vycházející z dat AANS/CNS databází, ACRC Neurooncology Programme Database se publikace s tematikou CT stereotaktické biopsie mozkových nádorů začaly objevovat po r.1980 a dominantní tematikou byly od r. 1984. Rámová stereotaxe vedla v publikacích do r. 1994 a v letech 1982 - 1987 se stala dominantní stereotaktická brachyterapie, která byla vedoucí tematikou do r. 1987. Poté se častěji objevuje stereotaktická radiochirurgie, která v současnosti tvoří 65% článků, publikovaných s tématikou stereotaxe v neuroonkologii a počet publikací trvale roste. Počet publikací s tématikou bezrámové stereotaxe začal narůstat v r. 1993 a nárůst byl rychlejší než současný pokles počtu, zabývajících se volumetrickou resekcí tumoru mozku. Podle počtu publikací zůstávají diagnostické biopsie tumorů mozku postavené především rámové stereotaxi. Ovšem autoři odhadují, že u 80% tumorů, u kterých je nyní prováděna stereotaktická biopsie se stereotaktickým rámem je možné provést biopsii s využitím bezrámové techniky. Za hlavní výkon se nyní dle publikační četnosti považuje frameless stereotaxy resekce pro tumor mozku [2].

Na základě zkušeností se stereotaktickou biopsií u 71 nemocných Stranjalis a další odvážně prohlašují, že stereobiopsie nezměnila terapeutický management nebo mortalitu danou přirozeným proběhem dané léze. Dle jejich názoru by současný princip nutné histologické verifikace u všech non resekabilních mozkových lézí měl být změněn a více pozornosti by mělo být věnováno faktorům medicínským (věk, celkový zdravotní stav a neurologický nález a zobrazovací charakteristiky), stojícím na hranici medicíny (shrnuté pod termínem nejlepší zájmy nemocného) nebo tuto hranici překračující (limitace finančních zdrojů zdravotního pojištění). Jejich tvrzení oslabuje nedostatečná diagnostická výtěžnost (specifická diagnoza pouze u 79% nemocných), což je výrazně nižší než v souborech jiných autorů, kde podíl je možné učinit histologickou diagnózu až u 98%, což odpovídá i našemu souboru [3, 4, 5].

Nejčastější příčinou nemožnosti učinit korektní histologickou diagnozu byl nedostatečný vzorek odebrané tkáně nebo nutnost předčasného ukončení biopsie pro komplikaci. Proti jejich stanovisku o omezeném významu histologické verifikace hovoří i skutečnost, že u 13% jejich nemocných předoperační diagnóza postavená na výsledcích zobrazovacích metod neodpovídala histologickému nálezu získanému při stereotaktické biopsii [2].

Zajímavá data prezentuje sdělení Zhanga se spolupracovníky, využívající MRI navigovanou stereotaktickou biopsii s využitím volumetrie u lézí, které byly radiologicky popisovány jako atypické nebo nebyly detekovatelné pomocí CT. U všech 26 nemoc¬ných bylo možno učinit definitivní diagnozu u onemocnění, jako je například mozková gliomatóza, cysticerkus a vzácné Krabbeho choroba. Autoři zdůrazňují, že MRI je přesnější než CT z hlediska identifikace patologicko anatomického substrátu léze, ovšem geometrickou přesnost stereotaktického zaměření negativně ovlivňuje nehomogenita magnetického pole a distorze obrazu, která může být způsobena například stereotaktickým rámem [6].

Nejčastější příčinou nemožnosti učinit korektní histologickou diagnozu byl nedostatečný vzorek odebrané tkáně nebo nutnost předčasného ukončení biopsie pro komplikaci. Proti jejich stanovisku o omezeném významu histologické verifikace hovoří i skutečnost, že u 13% nemocných předoperační diagnóza postavená na výsledcích zobrazovacích metod neodpovídala histologickému nálezu získanému při stereotaktické biopsii.

Při zvažování indikace stereotaktické biopsie je nutné vzít do úvahy i možnost vzniku komplikací, především hemoragických. Je možné citovat již zmiňované práci Kretha se spolupracovníky, kde v rozsáhlém souboru 326 biopsií byl výkon zatížen morbiditou 3,1% a mortalitou 0,9% (při hemoragii). Jako rizikový faktor zmiňují především maligní gliom [4]. Podobná data prezentuje i Nasser se spolupracovníky, kdy v souboru 44 nemocných uvádějí mortalitu 0% a morbiditu 2,3%, i když nejčastější diagnozou byl glioblastom [7].

Srovnání stereotaktické biopsie s využitím rámového abezrámového systému je možné učinit na základě studie Gralla se spolupracovníky (Erlangen). Pro bioptickou verifikaci mozkových lézí celkem 57 nemocných využili neuronavigační systém Stealth Station. Jednalo se o rozsáhlé expanze (průměrná velikost 33 mm, nacházející se subkortikálně (vzdálenost cíle od povrchu mozku 32 mm). Diagnostická výtěžnost byla 98%, což je srovnatelné s rámovými biopsiemi. U 2 nemocných vznikl po výkonu nový neurologický deficit. Využití bezrámové navigace považují za dostačující u lézí menších než 15 mm [8].


Závěry

Rámová i bezrámová stereotaxe umožňují bezpečnou a spolehlivou verifikaci patologického procesu, definovaného pomocí zobrazovacích metod. Stanovení indikace pro volbu rámové nebo bezrámové techniky závisí na možnostech pracoviště, zkušenostech a osobní preferenci chirurga. Vzhledem ke vztahu mezi výsledky zobrazovacích metod a histologickou diagnózou považujeme bioptickou verifikaci za nutnou podmínkou racionální onkologické terapie.

Literatura:

  1. Greenberg MS. Handbook of neurosurgery. Fourth edition. Lakeland, Florida Greenberg Graphics 1997.
  2. Linskey ME. The changing role of stereotaxis in surgical neurooncology. J Neurooncol 2004; 69: 35 - 54.
  3. Stranjalis, G, Protopapa D, Sakas DE, Chondros D. Stereotactic biopsy in the era of advanced neuroimaging. Does the minimal therapeutic gain justify its currrent wide use? Minim Invasive Neurosurgery 2003; 46: 90 - 93.
  4. Kreth FW, Muacevic A, Medele R, Bise K, Meyer T, Reulen HJ. The risk of haemorrhage after inmage guided stereotactic biopsy of intra - axial brain tumours - a prospective study. Acta Neurochir (Wien) 2001; 143: 539 - 45.
  5. Dammers R, Haitsma IK, Schouten JW, Kros JM, Avezaat CJ, Vincent AJ. Safety and efficacy of frameless and frame based intracranial biopsy techniques. Acta Neurochirurgica (Wien) 2008; 150: 23 - 29.
  6. Zhang YQ, Zhao GG, Li KC, Li JY, Yu T, Wang L, Li YJ. MRI guided stereotactic biopsy for questionable diseases of the bra¬in. Zhonghua Wai Ke Za Zhi 2003; 41: 667 - 9.
  7. Nasser JA, Confort CI, Ferraz A, Esperanca JC, Duarte F. Image - guided stereotactic biopsy of central nervous system lesions. Arg Neuropsiquiatr 1998; 56: 206 - 11.
  8. Gralla J, Nimsky C, Buchfelder M, Fahlbusch B, Ganslandt O. Frameless stereotactic brain biopsy procedures using the Stealth Station. Indications, accuracy and results. Zentralbl Neurochir 2003; 64: 166 - 70.

Datum přednesení příspěvku: 23. 4. 2010