Případy prudkého krvácení u onkologicky nemocných se solidními nádory malé pánve.

Úvod
Případy prudkého život ohrožujícího krvácení u onkologicky nemocných jsou poměrně vzácné a ve světová literatuře je v tomto ohledu mezena spíše na ojedinělá kazuistická sdělení.

Soubor nemocných a metoda
Autoři uvádějí svoje zkušenosti s případy krvácení u pacientů se solidními nádory dutiny břišní malé pánve. Zatímco mírné krvácení z povrchu exulcerovaných nádorů může být prvním symptomem zhoubného onemocnění vedoucím ke stanovení diagnózy a zahájení léčby zhoubného onemocnění, jsou případy opakovaného krvácení nepříznivé, neboť vedou k protrahovaným krevním ztrátám s anémii a mají podstatný vliv na postupně se zhoršující kondici a celkovém stavu onkologicky nemocného. Intenzivnější krvácení vzniká nejčastěji při spontánních rupturách parenchymatózních orgánů dutiny břišní a retroperitonea a u pacientů s gynekologickými malignitami ponejvíce z ruptur větších žilních kmenů malé pánve. I když v počátečních fázích svojí intenzitou neohrožují nemocného bezprostředně na životě, přesto v drtivé většině případů bývají prodromální známky krvácení podceněny a operační revize pak probíhá i v těchto případech často za velmi dramatických okolností u pacientů u instabilních pacientů v hypovolemickém šoku s nálezem až 2000-3000 ml krve v dutině břišní a malé pánvi. Je pozoruhodné, že nejzávažnější masívní, prudké krvácení, které by bylo způsobeno agresivním růstem zhoubného nádoru do nitra velkých cévních kmenů se vyskytuje ojediněle.

Výsledky
Ve většině případů i objemné nádory způsobují vznik trombózy i velkých tepenných kmenů předcházející lézí cévní stěny. A tak přicházejí případy tohoto typu krvácení ponejvíce jako peroperační iatrogenní léze velkých cévních kmenů při extenzivních výkonech a neúměrné snaze o onkologickou radikalitu u lokálně pokročilého nádorového onemocnění. U malignit malé pánve však přichází také případy masivního krvácení u arteficielního poškození velkých cévních kmenů po prodělané radioterapii, která na podkladě postaktinických změn střevní cévní stěny vede k vytvoření arterioenterální píštěle nejčastěji postihující magistrální pánevní tepny s následným krvácením. Autoři uvádějí vlastní zkušenosti s výskytem uvedených typů krvácení včetně léčebných možností.

Autoři uváději možnosti chirurgického ošetření v uvedených případech se zdůrazněním prospěšnosti včasné tamponády malé pánve před opakovanými pokusy přímého ošetření cévních kmenů s rozvojem dalších krevních ztrát a fatální komplikace diseminované intravaskulární koagulopatie.

Závěr
V diagnostice těchto stavů často fatálního krvácení upozorňují autoři na nebezpečí z prodlení a zbytečnou ztrátu času indikací pomocných vyšetření a zdůrazňují maximální požadavek na rychlost, jednoduchost a spolehlivost. Jako velkou výhodu autoři vidí přítomnost rychlou dostupnost cévního chirurga, protože případy perforace velkých cévních kmenů bývají často sdruženy s ischémii dolních končetin a jejich náprava vyžaduje často složité cévní mnohdy i extraanatomické rekonstrukce, které zpravidla jako jediné jsou schopny vyhnout se recidivě krvácení a rozvoji kritické ischémie.