Prístup k pacientovi s onkologickou bolesťou

Abstrakt

bolesť predstavuje jeden z najobávanejších a zároveň aj najčastejších príznakov onkologického ochorenia. Onkologická bolesť sa vyskytuje približné u 35 - 45% pacientov v čase stanovenia diagnózy, u 60% - 70% pacientov v pokročilom štádiu ochorenia a u 75% - 90% pacientov v terminálnom štádiu nádorového ochorenia. Predstavuje významný faktor, ktorý ovplyvňuje kvalitu života chorých s onkologickým ochorením. Nedostatečne liečená bolesť vedie k nespavosti, únave, depresii a pocitu vyčerpania.

Abstract

Pain is one of the most feared and also the most common symptoms onkologic disease. Cancer pain occurs in about 35 to 45% of patients at the time of diagnosis in 60% - 70% of patients with advanced disease and 75% - 90% of patients in the terminal stage of cancer. An important factor that affects quality of life of patients with cancer disease. Inadequately treated pain leads to insomnia, fatigue, depression and feeling exhausted.

Klučové slová: bolesť. Onkologická bolesť. Intenzita bolesti. Kvality bolesti. Topologia bolesti.

Key words: Pain. Cancer pain. The intensity of pain. Quality of pain. Topology pain.

Vlastný text

Pacienti s bolesťou obyčajne trpia nechutenstvom, čo prispieva k zhoršeniu ich nutričného stavu, imunity a celkovej funkčnej zdatnosti. Neliečená bolesť znižuje aj motiváciu pacientov k liečbe, zhoršuje ich spoluprácu a tým i výsledky protinádorovej liečby.

Onkologické ochorenie, predovšeťkým onkologické ochorenie zhubne, vníma väčšina ľudí ako ochorenie, ktoré je sprevádzané bolesťou a strádáním, úbytkom životných síl, bezmocnosťou a blížiacou sa smrťou. Predstava rakoviny u nás vyvoláva, bez ohľadu na vzdelanie, povolanie či sociálne postavenie, značné obavy.

Onkologická bolesť je označovaná ako: „dlhotrvajúca alebo recidivujúca bolesť spojená s kontinuálnym nociceptívnym stimulom a je ovplyvnená psychologickými faktormi." Označuje sa aj ako totálna bolesť (Bliumental-Barby, 1998).

Najčastejšou príčinou onkologickej bolesti je samotné onkologické ochorenie (70 - 80%), podiela sa na nej predovšeťkým poškodenie nervových štruktúr, mäkkých tkanív a kostí. Diagnostické a terapeutické postupy sú príčinou bolesti u 15 - 20% pacientov. Jedná sa prevážne o pooperačnú bolesť, bolestivú neuropatiu po chemoterapii (vinkristin, taxol), bolesti po rádioterapii (postradiačná dermatitída a polynueropatia). 3 - 15% pacientov trpí bolesťou, ktorá priamo nesúvisí s onkologickým ochorením a jeho liečbou (postherpetická neuralgia, bolestivé kontraktúry, infekcia, obstipácia, dekubity) alebo s ním nesúvisí vôbec (polyartitída, degeneratívne ochorenie kĺbov) (Magurová, 2007).

Niektoré typy nádorov sú s bolesťou spojené častejšie a bolesť je velmi intenzívna, v niektorých prípadoch je zase zle ovplyvnitelná.

Prístup k pacientovi s onkologickou bolesťou

Pri hodnotení pacienta s bolesťou sú okrem anamnézy potrebné aj rôzne klinické, laboratorné, elektrofyziologické a zobrazovacie vyšetrenia. Hodnotenie bolesti je potrebné vykonať na začiatku liečby a neskôr pri každej zmene lokalizácie, intenzity alebo charakteru bolesti.

Pomôckou pri zisťovaní príčin bolesti je jej popis s použitím charakteristiky PQRST. Je vhodné, aby si pacient zaznamenával aktuálny stav bolesti do tzv. „denníka bolesti", pretože dodatečné posúdenie intenzity, charakteru, trvania bolesti je zvyčajne spojené s chybami.

Topológia bolesti. Pomáha lokalizovať oblasť bolesti. Najjednoduchšie je spýtať sa priamo pacienta, kde ho to bolí, pripadne ho požiadať, aby ukázal oblasť, kde ho to bolí najviac. Okrem toho je možné použiť aj tzv. topologické dotazníky alebo mapy bolesti. V uvedených mapách ľudského tela má pacient zakrúžkovať oblasť, ktorá ho najviac bolí. Zložitejsie verzie využívajú napr. označenie pomocou modrej farby pre lokalizáciu povrchovej bolesti, červená znázorňuje bolesť vo vnútri tela. Iné systémy využívajú rôzne farby pre označenie rozdielnej kvality bolesti (Hudáková, 2008).

Kvalitu či charakter bolesti je možné poznať na základe toho ako ju pacient opisuje. Bolesť môže byť pálivá, tupá, pichavá, šklbavá, zvieravá ale aj difúzna, kŕčovitá, prerušovaná, vyžarujúca atd. Charakter bolesti pomáhajú rozlišiť jednotlivé typy bolesti (somatická, viscerálna, neuropatická) a následne stanoviť adekvátnu liečbu.

Intenzita bolesti je hlavným faktorom, ktorý rozhoduje o celkovom vplyve bolesti na pacienta. Silnú bolesť je potrebné považovať za neodkladný klinický stav, ktorý si vyžaduje okamžité riešenie. Na určenie intenzity bolesti sa využívajú rôzne škály a dotazníky. Medzi najjednoduchšie škály patria napr. verbálná škála bolesti, vizuálna analogová škála (VAS) a numerická škála.

Použitie škál sa ďalej rozširuje aj na hodnotenie úlavy od bolesti vo vzťahu k ordinovanej liečbe, čo je podkladom napr. globálneho skóre bolesti. Globálne skóre bolesti (rozpätie 0 - 10) je vypočítanou sumou zo zmien vo VAS, verbálnej stupnice a percentuálneho vyjadrenia úľavy bolesti. Hodnota 5 a viac signalizuje potrebu upraviť liečbu.

Psychosociálne hodnotenie bolesti

Okrem fyziologických prejavov bolesti je dôležité sledovať aj správanie pacienta, ktoré s bolesťou súvisí. Prejavy môžu byť specifické - napr. krívanie alebo znehybnenie bolavej končatiny. Všeobecne sa zameriava predovšetkým na to, ako bolesť ovplyvňuje vykonávánie běžných aktivít a sociálny život pacienta. Nesmie sa zabúdať ani na hodnotenie psychosociálnej a duchovnej dimenzie bolesti. Psychosociálne hodnotenie zahŕňa vplyv bolesti na náladu, spánok, zvládanie záťažových situácií, plány a ciele pacienta i jeho finančné prostriedky. Pri duchovnom hodnotení sa posudzuje ako bolesť ovplyvňuje pohľad pacienta na zmysel života.

Dotazníky bolesti patria medzi zložitejšie a komplexnejšie nástroje hodnotiace bolesť. Na hodnotenie onkologickej bolesti sa najčastejšie využívá krátký inventár bolesti (Brief Pain Inventory), ktorý sa zameriava na pacientovu bolesť počas posledných 24 hodín. Dotazník vyjadruje interferenciu (vzájomné ovplyvnenie) intenzity bolesti s ostatnými funkciami (z oblasti psychosociálnej a fyzickej aktivity).

Často sa využívá McGillov dotazník, ktorý je rozdelený na štyri časti. V prvej sa zisťujú senzorické a emocionálne aspekty bolesti, v druhej časový priebeh bolesti, v tretej sa hodnotí intenzita súčasnej bolesti. Dotazník je doplnený topografickým vyšetrením, pomocou ktorého sa zisťuje lokalizácia bolesti. K dispozícii je aj Edmonský hodnotiaci systém pre ostatné príznaky sprevádzajúce bolesť (obmedzenie aktivity, nauzea, depresia, anxieta, ospalosť, nechutenstvo, dyspnoe), ktorý pomáhá zhodnotiť kvalitu života pacienta trpiaceho bolesťou (Hudáková, 2008).

Liečba onkologickej bolesti

Predpokladom úspešnej liečby onkologickej bolesti je v prvom radě jej systematické hodnotenie. Ďalej je dôležité zaradenie liečby bolesti do komplexného plánu protinádorovej liečby. Pri liečbe bolesti je potrebné využívať všetky dostupné farmakologické i nefarmakologické postupy a súčasne sledovať ich analgetický účinok ako aj nežiaduce účinky, ktoré je nutné následne riešiť. V prípade nedostatočnej odpovede na podávánu liečbu je potrebné včas pacienta odoslať na špecializované pracovisko, ktoré sa venuje liečbe bolesti.

Ciele liečby nádorovej bolesti

Pri liečbe onkologickej bolesti sa postupné kladú nasledujúce ciele:

• zabezpečiť bezbolestný spánok (cieľ dosiahnuteľný u všetkých pacientov),
• 
  
• úľava od bolesti v pokoji (cieľ dosiahnuteľný u nadpolovičnej väčšiny pacientov),
• 
  
• úľava od bolesti pri pohybe (cieľ dosiahnuteľný u väčšiny pacientov).

Úľava od bolesti obyčajne neznamená úplnú bezbolestnosť, ale zmiernenie bolesti na znesiteľnú mieru. Cieľom je, aby bolesť pacienta výrazne neobmedzovala v jeho aktivitách a aby výrazne negatívne neovplyvňovala jeho prežívanie.

Nežiaduce účinky opioidov

Profylaxia a liečba nežiadúcich účinkov opioidov je neoddeliteľnou súčasťou komplexnej liečby onkologickej bolesti. Pacienta je potrebné dopredu oboznámiť s možnými nežiaducimi účinkami a upozorniť ho, že niektoré z nich sú prechodné a iné je možné medikamentózne ovplyvniť.

Nevoľnosť a zvracanie sa vyskytujú pomerne často (u 50 - 80% pacientov), predovšetkým na začiatku podávania silných opioidov. Po 7 - 10 dňoch sa na ne vytvára tolerancia. Počas prvého týždňa liečby opioidmi je vhodné profylaktické podávanie antiemetík (Tschuschke, 2004).

Zápach je najčastejším nežiaducim účinkom opioidov a zvyčajne sa vyskytuje po celú dobu ich užívania. Dôležitá je predovšetkým jej prevencia spočívajúca v podávaní laxatív (napr. laktulóza, MgS04, vývar zo senného listu) a dostatočnej hydratácii pacienta (aspoň 2 litre tekutin denne).

Celkový útlm (sedácia) sa objavuje najmä na začiatku liečby. U väčšiny pacientov sa postupne rozvíja tolerancia na sedatívny účinok opioidov. Pri značnej pretrvávajúcej sedácii je vhodné zvážiť rotáciu opioidu alebo využitie invazívnych analgetických metod.

Útlm dýchania patrí k najobávanejším nežiaducim účinkom opioidov. Móže sa vyskytnúť pri liečbe akútnej bolesti podáním vysokých dávok opioidov. Pri liečbe chronickej bolesti sa objavuje len veľmi zriedka, hlavne ak je opioid starostlivo titrovaný.

Tolerancia je charakterizovaná potrebou zvyšovania dávky na dosiahnutie rovnakého analgetického účinku. U onkologických pacientov je tolerancia predovšetkým dôsledkom progresie nádoru spojeným s narastajúcou intenzitou bolesti. Rychloť vzniku závisí od dávky, frekvencie, dĺžky a spôsobu podávania.

Fyzická závislosť - tento termín označuje vznik abstinečných príznakov pri náhlom prerušení liečby opioidmi. Psychické abstinenčné prejavy vyvolávajú stavy úzkosti, podráždenosti, nepokoj a a nepriatelského správania. Somatické abstinenčné prejavy zahrnajú bolesti brucha, svalové bolesti, triašku, horúčku, potenie, vodnatý výtok z nosa, slzenie, nauzeu, hnačku, tachykardiu. Abstinečné ťažkosti vznikajú po 3 - 4 týždňoch užívania opioidov.

Psychická závislosť sa u pacientov s nádorovou bolesťou vyskytuje len zriedkavo. Často sa nesprávne zamieňa s potrebou zvyšovania dávky pri nedostatočnej analgézii zapríčinenej rozvíjajúcou sa toleranciou alebo progresiou ochorenia (Hudáková, 2008).

Psychoterapia

Pri liečbe onkologickej bolesti sa odporúča využívať psychoterapeutické a relaxačné techniky, ktoré pomáhajú pacientovi zvládať bolesť. Relaxácia, navodená napr. pomalým rytmickým dýcháním, aktívnym počúvaním alebo regulovanými predstavami, pomáha znížiť zvýšený pulz, uvolňuje svalové napätie, odvádza pozornosť pacienta od bolesti. Biologická spätná väzba (bio-feedback) navodzuje relaxáciu vedomou kontrolou telesných funkcií, ako sú krvný tlak, pulz, dychová frekvencia, teplota, potenie (Magurova, 2008).

Alternativne liečebné postupy

Doplnkom liečby môže byť využívánie rôznych alternatívnych liečebných postupov. Predstavujú cielené ovplyvňovanie organizmu špecifickým podráždením presne určených miest na povrchu tela, slizniciach, v podkoží a svalstve, tzv. aktívnych bodov, zavádzaním špeciálnych ihiel (akupunktura), tlakom (akupresura), svetelným lúčom (laseropunktúra), ultrazvukom (sonopunktúra), zavádzaním roztokov do aktívnych bodov (chemopunktúra, farmakopunktúra) (Verešová, 2007).

Záver

Onkologická bolesť predstavuje významný faktor, ktorý ovplyvňuje kvalitu života chorých s onkologickým ochorením. Súčasná medicína dokáže zmierniť bolesť na znesitelnú mieru u všetkých onkologicky chorých. U väčšiny pacientov je možné dosiahnuť zmiernenie bolesti neinvazívnym podáváním analgetík bez výraznejšieho ovplyvnenia psychického stavu, t.j. bez celkového útlmu a zmatenosti. Pomocnú ruku dnes podáva aj psychoonkológia, ktorá vznikla v 80. rokoch minulého storočia a skúma možné vzťahy a mechanizmy účinku medzi psychosociálnymi faktormi, etiológiou a procesom onkologického ochorenia.

Literatura

1. BLUMENTAL-B ARBY, K. a kol.: Opatrovanie ťažko chorých a umierajúcich. Osveta. Martin, 1988. ISBN: 70-002-89.
   
2. HUDÁKOVÁ, Z. a kol. Onkologické ošetrovateľstvo. Všeobecná časť. Ružomberok: FZ KU v Ružomberku, Katedra ošetrovateľstva, 2008, s. 146. ISBN: 978-80-8084-363-2.
   
3. KUBLER-ROSS, E: Hovory s umírajícími. Hradec Králové, Signum unitatis, 1992 (14. vyd.) s. 135, ISBN
   
4. MAGUROVA D., DERNÁROVÁ, L., JENČÍKOVÁ E. Poskytovanie paliatívnej a hospicovej starostlivosti u klienta v domácom prostredí v terminálnom štádiu ochorenia. - In: Molisa 5. - Prešov: Prešovská univerzita v Prešove, Fakulta zdravotnictva, 2008. - s. 130-133.
   
5. TSCHUSCHKE, V: Psychoonkologie. Praha. Portál, 2004. (vyd.l.) str. 216. ISBN 80-7178-826-0
   
6. VEREŠOVÁ, M. Akol.: Psychológia, Martin, Osvěta 2007, s. 191, ISBN 80-8063-239-1
   
7. TSCHUSCHKE, V. 2004. Psychoonkologie. Praha: Portál, 2004. 216 s. ISBN 80-7178-826-0.

Kontaktná adresa: PhDr. Zuzana Hudáková, hudakova@fzdrav.ku.sk