Přístup ke sporným otázkám v plánování chirurgických výkonů u karcinomu prsu.

   Rozhodování chirurga o způsobu řešení karcinomu prsu bývalo kdysi poměrně jednoduché, průkaz karcinomu znamenal radikální mastektomii, později již jen radikální modifikovanou mastektomii.

   Situace se začala komplikovat po zavedení konzervativní chirurgie, která měla nejdříve více kontraindikací než indikací a nověji situaci dále zkomplikovalo zavedení sentinelových biopsií. Dalším faktorem, který se nověji objevil je pak možnost rekonstrukcí prsu.

   Jakkoliv dochází k jistému „komplikování života“ mammárního chirurga, vývoj pochopitelně hodnotíme pozitivně, neboť umožňuje efektivní řešení při minimalizaci dopadů na pacientku.

   Problémem průběžně je ale to, že možnosti mnohdy jistým způsobem předbíhají dobu, tedy v některých případech jsme nuceni se pohybovat na hraně indikačních schémat. Především v těchto případech, ale pochopitelně i ve standardních situacích je nutná velmi dobrá komunikace s pacientkou, která musí být co nejlépe seznámena s plánovanou léčbou, s jejími možnostmi a omezeními.

   První oblastí, ve které mohou nastat nejasnosti, je rozhodování o rozsahu výkonu na prsu, tedy především kontraindikace konzervativního výkonu. Zde hlavní a de facto jedinou kontraindikací je multicentricita nádoru. Její průkaz může být problematický, mnohdy je obtížné rozhodování, zda se jedná ještě o multifokalitu nebo již multicentricitu, problémem mohou být intramammární uzliny. Za okrajovou zmínku pak stojí onkoplastické výkony, které umožňují konzervativní řešení i v situacích, kdy klasická konzervativní chirurgie měla velmi nepěkné výsledky.

   Samostatnou kapitolou je problematika resekčních okrajů a indikací k reresekcím. Zde, především v případech, kdy důvodem k reresekci je neinvazivní složka oproti jiným centrům často považujeme za vhodnější reresekci plánovat až po adjuvantní chemoterapii, především u pacientek s agresivnějšími typy nádorů.

   Za kontraindikaci sentinelové biopsie (SNB) považujeme sonografický (eventuálně jiný průkazný) nález infiltrace axilárních uzlin. SNB indikujeme rutinně u invazivních karcinomů, u neinvazivních karcinomů ji doporučujeme především u rozsáhlejších lézí, obvykle sonograficky detekovatelných, vodítkem je pochopitelně i samotný histopatologický nález z tru-cut. Čistě na dohodě s pacientkou je pak případná indikace SNB u profylaktických mastektomií.

   Za kontraindikaci již nepovažujeme stav po neoadjuvantní chemoterapii, za předpokladu sonograficky negativního nálezu v axile.

   Poměrně dlouhou dobu platilo, že pozitivní nález v sentinelové uzlině v axile znamená automatickou dissekci axilly. Je nepochybné, že zvláště u malých postižení sentinelové uzliny je pravděpodobnosti postižení dalších uzlin velmi malé, a současně je jasné, že adjuvantní systémová chemoterapie je schopna ve většině případů případné residuální axillární metastázy zlikvidovat. Pro to svědčí jak nález po neoadjuvantní chemoterapii, tak nakonec i výsledky dlouhodobějších sledování pacientek s negativními sentinelovými biopsiemi, kde výskyt regionálních relapsů je zcela zanedbatelný a výrazně nižší, než je prokázaná falešná negativita metody.

   Pravděpodobnost postižení dalších nesentinelových uzlin je možno kvantifikovat, existuje několik matematických modelů, v našich podmínkách používáme prediktivní model MOÚ, který nejlépe vyhovuje naší populaci. Na základě tohoto modelu jsme schopni odhadnout riziko ponechání dalších postižených uzlin v axile, nicméně prozatím nemáme jasnou hranici, kdy je vynechání disekce skutečně bezpečné. V tom, jak vysoké riziko ponechání je pacientka ochotna akceptovat se musíme domlouvat s pacientkou, obvykle považujeme za možné vynechání disekce při riziku do 15 %. Specifickým problémem je vynechání disekce u pacientek po kompletní mastektomii.

   Podobně jako u reresekcí prsu považujeme především v případech agresivnějších tumorů za vhodné sekundární dissekci odložit po skončení adjuvantní chemoterapie.

   Vzhledem k tomu, že pro hodnocení rizika ponechání dalších postižených uzlin je zapotřebí více parametrů, které jsou známy až z definitivní histologie, bylo nutno se vyrovnat pragmatickým způsobem s peroperačním vyšetřováním uzlin, které na jedné straně může pacientku ušetřit další operace, ale na druhé straně při minimálním postižení může pacientku i poškodit.

   V současné době tedy jsou odebrané sentinelové uzliny u karcinomu mammy vždy důkladně makroskopicky prohlédnuty jak chirurgem, tak patologem a peroperační vyšetření je doplněno pouze v případě makroskopického suspicia. Tímto způsobem lze odhalit peroperačně většinu metastáz nad 4mm, což je velikost, kdy pravděpodobnost postižení dalších uzlin je již poměrně vysoká, menší nálezy pak zůstávají na definitivním zhodnocení a je možnost je zhodnotit s prodiskutovat s pacientkou.

   Další sporné body přinesly rekonstrukční techniky. Již nejsou jednoznačné kontraindikace rekonstrukčních výkonů, existuje ale poměrně hodně otazníků v způsobu rekonstrukce, načasování a zařazení do komplexní terapie. Jistým způsobem ideální možnost okamžité rekonstrukce naráží na velké množství překážek, z nichž nejobtížněji řešitelné jsou otázky organizační a časové, problémem může být však také řešení sentinelové biopsie a jejího výsledku, dalším problémem je i případná radioterapie.

   Problematických míst v chirurgii karcinomu prsu je v současné době poměrně hodně. Pro co nejlepší řešení pro pacientku je nutné, aby tyto problémy byly v rámci celého mammárního teamu známy a konzultovány, a aby na ně měl celý team co nejjednotnější náhled, a současně je nutné vždy do rozhodování zapojit samotnou pacientku, která nám může svým postojem mnohdy pomoci dilema řešit, někdy ale po pravdě i řešení výrazně zkomplikovat.