Psychicky zatěžující situace v praxi lékaře - onkologa.

Konference: 2010 XXXIV. Brněnské onkologické dny a XXIV. Konference pro sestry a laboranty

Kategorie: Psychologie v onkologii

Téma: Paliativní medicína

Číslo abstraktu: 136

Autoři: PhDr. Zuzana Spurná, Ph.D.; prof. PhDr. Tomáš Urbánek, Ph.D.; MUDr. Dagmar Brančíková, CSc.

Jako nejvíce psychicky zatěžující byla hodnocena většinou lékařů konfrontace s vlastním chybným rozhodnutím - zde je evidentní, že lékaři prožívají silný pocit vlastní odpovědnosti za terapeutická rozhodnutí a rozvahy, kterými řídí terapii pacienta. Jsou si také plně vědomi dosahu svých chybných rozhodnutí, které mohou vést k poškození pacienta nebo k jeho smrti. Představa takového selhání je patrně prožívána jak velké psychické zranění, které může vést ke ztrátě sebedůvěry, sebeúcty a v neposlední řadě vystavuje lékaře i velkým forenzním rizikům. Spektrum příčin, které vedou k takové konfrontaci může být různé - od evidentního pochybení až po složité rozhodování, kde bylo využito všech dostupných informací a zkušeností, ale které se později mohlo ukázat přece jen jako chybné. Tento strach z vlastní chyby může být někdy velmi nepříjemný a zúskostňující, na druhé straně však může někdy chránit lékaře před rutinním a paušálním přístupem k pacientovi a může mít tedy i velmi pozitivní ochranou funkci. Jako možnou kompenzaci lze nabídnout rozdělení odpovědnosti ve sporných či komplikovaných případech na více lékařů - preferovat kolektivní konzultace a spolupráci. Je zde také nutné vytvořit vhodný časový prostor, který by poskytoval možnost klidné rozvahy, konzultací a týmové spolupráce.

Při sdělení ukončení již neprospěšné onkologické léčby se lékař setkává s vlastními hranicemi svých možností, s vlastními limity, s vlastními pocity bezmoci, které mohou být lékaři také někdy prožívány jako vlastní selhání. Tato situace představuje emočně velice náročnou komunikaci s pacientem, který stále od lékaře očekává pomoc a řešení své situace. V dřívějších letech se jako jeden z ústředních problémů komunikace s onkologickým pacientem jevilo sdělení onkologické diagnózy, které zde v tomto přehledu však končí až na 23. místě. Jeví se tedy jako o hodně slabší stresor, než bychom možná očekávali. Je zřejmé, že situace, kdy pacientovi sdělujeme něco závažného a šokujícího, ale přitom mu také nabízíme možná řešení a dáváme mu naději není pro lékaře již dnes tak zásadně stresující. Také bylo k tomuto tématu hodně napsáno a je možné mít k dispozici i určitá pevná teoretická východiska. Sdělení již neprospěšné onkologické léčby je poněkud novějším tématem a je velice náročné z hlediska emocí, času a komunikačních schopností lékaře. Zde je možné jako určitou pomoc nabídnout lékařům spolupráci s psychologem, který je v onkologii orientovaný a má dostatečné klinické a terapeutické vzdělání a který by např. formou komunikačně-zážitkového kurzu zpracoval a propracoval se skupinou lékařů toto téma.

Vyrušování při práci - dotazy, telefony... Nadměrná administrativa. Nutnost vykonávat i nekvalifikovanou práci. Zde je třeba si připomenout, že je opravdu třeba, aby lékař vykonával pouze odbornou práci. K chybným rozhodnutím může docházet i pod vlivem aktuálního organizačního stresu, kdy se méně důležité záležitosti (zvonění, klepání, opakování dotazů, vyžadování triviální pomoci) tlačí na lékaře ve chvíli, kdy se potřebuje soustředit na opravdu podstatné věci. Tímto se stále zvyšuje tenze a agrese, která jen zvyšuje procento chyb. Z průzkumu je jasné, že i tento druh ´dezorganizačního tlaku´ prožívají lékaři jako vysoce hodnocený stresor.


Na 4. a 5. pozici lékaři zařadily témata, která se týkají spolupráce s rodinnými příslušníky pacienta a projevů nedůvěry. Lékař onkolog je v rámci svého oboru permanentně vystaven tlaku rodiny pacienta, ať již v latentní podobě či v přímo otevřené formě. Zde je nutné vyjít ze známého předpokladu, že krize jednotlivce se přenáší na celý systém, jehož je součástí. Celý tento systém prochází různými stádii vývoje v reakcích na nemoc jednotlivce. Smrt, nemoc, bolest a ztráta schopností nahánějí zdravým lidem hrůzu a jsou v naší společnosti více institucionalizované. Požadavek rodiny na umístění pacienta v nemocničním zařízení často pramení ze snahy zbavit se odpovědnosti za péči a osud pacienta, strachu potkat se tváří tvář právě utrpení a smrti, z více intenzivního prožívání prožívat vlastních emocí smutku nad ztrátou blízkého člověka a zároveň úzkosti a strachu z vlastní smrtelnosti. Rodina pacienta si často není schopná přiznat pravdu, proč chce další hospitalizaci i přes nevoli a přání pacienta. Lékař se dostává do rozporuplné situace, kdy po celou dobu terapie byl loajální k terapii a potřebám svého pacienta a najednou se má otočit proti jeho vůli a rozhodnout o jeho osudu, což je v ostrém kontrastu k přirozeně etickému přístupu k pacientovi. Zde je jako možnou kompenzaci nabídnout opět spolupráci s psychologem, kdy by si lékaři osvojili alespoň základní pravidla asertivity - tedy určité schopnosti odolávat manipulacím a emočnímu nátlaku. Každý pacient i rodinný příslušník má právo projevit nedůvěru, je však třeba, aby rodina pacienta, pacient a lékař dokázali o těchto postojích otevřeně hovořit, hned jak se objeví. Pacient nebo jeho rodina lékaře, kterému nevěří, nepovažuje za kompetentního řešit pacientův stav a i když tyto pocity na nějakou dobu potlačí a lékař dělá, že si jich nevšímá, tak při prvních komplikacích v terapii se mohou opět objevit v masivnější formě a někdy mohou vyústit do stížností, sporů a vzniká zde opět riziko forenzních řešení.


Pokud přihlédneme k celkovému pořadí jednotlivých situací, vyplývá z přehledu, že lékaři - onkologové jednoznačně jako nejvíce obtížné a stresující označily ty situace, které se týkají:

  1. strachu z jejich profesního selhání a konfrontace s pocity bezmoci při ukončení kurativní léčby
  2. komunikace s pacientem a jeho rodinou, která je nejen velmi emočně náročná, ale i intenzivní
  3. aktuálního organizačního stresu a vyrušování při práci


Teprve na desátém místě se objevuje ´nedostatečné finanční ocenění´, které by se dle předběžných odhadů mohlo umístit na dřívějších místech - je to stále v rámci lékařské profese obecně aktuální a diskutovaná otázka. V prvních dvou třetinách dotazníku se tedy nachází situace, které se převážně týkají náročné komunikace s pacienty a až na posledních místech jsou ty situace, které se týkají zátěží, které vyplývají z pocitů osobního ocenění a vlastního strachu z onemocnění a smrti.

Jsou tedy lékaři - onkologové již primárně nastaveni tak, že od tohoto oboru neočekávají žádné zpětné sycení adekvátní platové ohodnocení a uznání odborné i laické veřejnosti a jsou přesto ochotní podat dobrý pracovní výkon? Znamená to, že tito lékaři nedovolují, aby tento problém ovlivňoval vysokou úroveň jejich odborné práce?


Jsou to převážně lékaři, jejichž hodnotová orientace je taková, že za dominantní stresory a tedy to, co je pro ně v rámci profese důležité a prioritní považují vlastní selhání a emočně náročnou komunikaci s pacientem a nikoli nedostatek čehokoli vlastního - finančního ohodnocení a formálního ocenění? Dle výsledků se ukazuje, že jsou to také lékaři, kteří museli svůj vlastní strach z nemoci a smrti dostatečně zvládnout nějakými funkčními psychickými obrannými mechanismy, protože jim způsobuje poměrně malou zátěž. Je patrně nutné pro práci lékaře v onkologii, aby se s touto problematikou vyrovnal a zpracoval ji tak, aby mu nezpůsobovala aktuální stres. Toto je ovšem z hlediska psychologa náročný proces, který většina ostatních lidí nemusí v rámci své profese běžně zvládat.

Onkologie je jistě obor, který motivuje a vyžaduje náročný vývoj nejen v oblasti odborné erudice, ale také v oblasti osobnostního rozvoje a zrání. Znamená to tedy, že lékař - onkolog přináší tomuto oboru nejen své mentální schopnosti, ale vkládá do něj i své emoce a hodnotové postoje, které v kontextu jeho profese prochází náročným psychickým vývojem a regulací.

Datum přednesení příspěvku: 24. 4. 2010