Radikalita v onkochirurgii včera a dnes

Chirurgická léčba zhoubných nádorů má buď cíl kurativní, kdy se odstraněním nádoru snažíme o vyléčení nemocného a zabránění recidivy onemocnění, nebo cíl paliativní, kdy se snažíme odstranit či zmírnit obtíže nemocného a prodloužit jeho život v přijatelné kvalitě. Kurativní resekce je možná při lokoregionálním růstu nádoru i když omezené metastázování nevylučuje někdy, zvláště s využitím (neo) adjuvantní léčby kurativní výkon.
Kurativní onkochirurgie musí splňovat tyto principy:

1. Odstranění nádoru ve zdravé tkáni – RO resekce, včetně potenciálně postižených sousedních struktur a orgánů – multiviscerální resekce.
   
2. Odstranění regionálních lymfatických uzlin.
   
3. Zabránění rozsevu nádorových buněk.

Ke splnění těchto cílů je třeba využít peroperačního histologického vyšetření resekčních linií. Rozsah lymfadenektomie je i v současnosti stále předmětem kontraversních diskusí a stále většího významu nabývá metoda biopsie sentinelové uzliny (prs, kožní melanom). K zamezení intraoperačního rozsevu nádorových buněk se doporučuje preparace v dostatečné vzdálenosti od nádoru, tzv. en bloc resekce spolu s okolními tkáněmi, případně multiviscerální resekce, uplatnění no-touch techniky izolace, což představuje především včasnou ligaturu odtokových žil, u nádoru střeva podvaz střeva nad a pod
nádorem k zabránění intraluminálního zanesení nádorových buněk a konečně peroperační výplach střeva a dutiny břišní.
Za radikální výkon lze považovat někdy i prostou excisi tumoru, jindy je třeba parciální či úplné odstranění orgánů nebo i multiviscerální resekce. Obdobně disekce lymfatických uzlin může kolísat od odstranění bezprostředně v sousedství nádoru až po vzdálené spádové uzliny.
Rozsah výkonu je nutno optimalizovat pro každého nemocného v závislosti na těchto faktorech :
druh a lokalizace nádoru , klinické stadium a gradiny onemocnění, věk a celkový stav nemocného.

Četnost lokoregionálních recidiv po RO resekci je výrazem kvality (radikulity) chirurgického výkonu. Naproti tomu výskyt vzdálených metastáz svědčí pro před – nebo peroperační diseminaci nádorových buněk. Průkaz této tzv.minimální reziduální choroby by mohl být významným prognostickým faktorem a mohl by být vodítkem nových terapeutických strategií doplňujících chirurgickou léčbu. Hodnocení významu minimální reziduální choroby u kolorektálního karcinomu je předmětem naši prospektivní studie, kterou jsme hájili od roku 2004 a podrobně o ní referujeme na jiném místě.
Jak se zmenšovala radikalita chirurgického výkonu v posledních desetiletích při zachování srovnatelných výsledků je možno demonstrovat na příkladu karcinomu prsu a rekta. Ablaci prsu ve značné míře nahradily prs zachovávající výkony a amputaci rekta nízké přední resekce. Naproti tomu oprávněně zvýšená radikalita je na místě u multiviscerálních resekcí nebo při odstranění metastáz, kde lze provést RO resekci primárního tumoru.
V současnosti vydává nakladatelství Grada Publishing spol.s.r.o. překlad Německé monografie Chirurgická onkologie (Georg Thieme Verlag 2002. Překlad vznikl z iniciativy a ze spolupráce Sekce onkochirurgie České onkologické společnosti. Tato publikace bude jistě pomocníkem všem chirurgům a dalším odborníkům, kteří se o tuto problematiku zajímají. Kniha by měla napomoci posílit roli chirurgů v multidisciplinární spolupráci o onkologicky nemocné.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NR 7804.