Radiologické onkologické intervence u primárnych tumorov pečene.

Hepatocelulárny karcinóm (HCC) je najčastejší primárny tumor pečene, spolu s cholangiocelulárnym karcinómom tvorí väčšinu primárnych malígnych ložísk pečene, ktoré v praxi riešime. Resekcia nádoru je štandardnou terapeutickou možnosťou, pričom k resekcii nádoru je vhodných len 5-30 percent pacientov, problémom je hlavne funkčný stav pečene u pacientov s cirhózou a multifokálne postihnutie. Ďalšou potenciálne kuratívnou metódou je transplantácia pečene u pacientov, ktorí spĺňajú Milánske kritéria.

Typickým obrazom hepatocelulárneho karcinómu na zobrazovacích metódach je výrazné sýtenie ložiska kontrastnou látkou v hepatickej arteriálnej fáze. U pacientov so suspektným ložiskom v parenchýme pečene v cirhotickom teréne je špecificita vysokého arteriálneho sýtenia tak vysoká (potvrdená v minimálne dvoch zobrazovacích metódach resp. vysokou hladinou AFP), že k zahájeniu onkologickej liečby nie je nutná histologická verifikácia. Hypervaskularizáciu - charakteristické výrazné arteriálne sytenie vykazuje i takmer polovica intrahepatálnych cholangiocelulárnych karcinómov.

Hypervaskularizované ložisko v arteriálnej fáze je optimálny cieľ chemoembolizácie či klasickej s využitím lipiodolu či moderných metôd s využitím drug eluting beads (DEB) - embolizačným materiálom ktorý je schopný viazať cytostatikum. K ložisku pristupujeme intraarteriálnou cestou. Lipiodol je z arteriálneho riečiska cestou peribiliárnych plexov a sinusoidov pretlačený aj do terminálnych vetvičiek portálnych vén v okolí ložiska a tým zabezpečí ischemizáciu i okrajových časti tumoru. Recidíva tumoru je podia niektorých štúdií nižšia ak je počas chemoembolizácie vizualizovaný i portálny systém a teda embolizácia prebehla aj v časti portálneho systému. Precíznou angiografiou je potrebné nasondovať všetky hlavné prívodné tepny k tumoru, ktorý parazituje často i na extrahepatálnom arteriálnom zásobení. Narozdiel od chemoembolizácie s DEB význam cytostatika je minimálny, k jeho úplnému vymytiu z lipiodolu dochádza do niekolkých hodín (retencia v samotnom ischemizovanom ložisku je však dlhšia). Výsledky samotných precíznych superselektívnych chemoembolizácii zo strany prežívania a recidívy tumoru u malých HCC (do 3 cm) sú porovnatelné s chirurgickou liečbou či termoabláciou. Dlhodobé výsledky chemoembolizácie s lipiodolom u chirurgicky neriešitelného HCC dosahujú 5 ročné prežívanie až 26 percent a viac. Pri porovnávacích štúdiách s chemoembolizáciou s DEB je kompletná a objektívna odpoveď na liečbu porovnatelná. V zásade nižšie sú nežiaduce účinky (pri užití DEB sa cytostatikum uvolnuje niekoľko dní) a rovnako selektívne podanie částic je šetrnejšie k parenchymu pečene a výkon je možné mnohonásobne opakovať.

Rozvoj perkutánych ablačných metôd nastal v 90.rokoch minulého storočia a ani po viac ako 20 rokoch, nie sú určené jednoznačné štandardy. Recentná metaanalýza všetkých dosupných štúdií potvrdzuje, že u ložísk HCC do 2cm sú výsledky všetkých perkutánnych metod excelentné (radiofrekvenčná ablácia, mikrovlnná ablácia perkutánna aplikácia alkoholu či kys. octovej) a plne porovnatelné s chirurgickou resekciu s benefitom menšieho množstva komplikácií. U ložísk väčších ako 2 cm sa obecne preferuje RFA (najviac štúdii - najviac dostupná termická metoda), výhoda perkutánnych aplikačných techník (kys. octová, alkohol) je najnižšia cena. Perkutánne ablačné metódy využívame u pacientov s limitovaným počtom ložísk (do 3-5) a výhodnou lokalizáciou.

Výhodná i keď zatial nie štandardná metóda, ktorá by mala byť prevádzaná len v rámci kontrolovaných štúdií je kombinácia postupov u ložísk nad 4-5 cm. Homogénne vyplnenie takéhoto ložiska lipiodolom či DEB, je technicky velmi náročné resp. finančne neúnosné, na druhej strane radiofrekvenčná ablácia pri lokálnych nehomogenitách tkaniva (chladenie cievami) je sprevádzaná istotou lokálnej recidívy ochorenia. V takomto prípade je zmysluplné významnú časť ložiska ablovať a do hyperemického lemu v okolí ložiska podať DEB. Výsledky takýchto kombinovaných výkonov u malého množstva pacientov sú optimálne.

Literatura:

1. Válek V., Kala Z., Kiss I. et al. Maligní ložiskové procesy jater, Grada 2006.
   
2. Laura Marelli, Rosa Stigliano et al. Transarterial Therapy for Hepatocellular Carcinoma: Which Technique Is More Effective? A Systematic Review of Cohort and Randomized Studies. Cardiovasc Intervent Radiol 2007 30:6-25.
   
3. Miyayama Shiro, Matsui Osamu, Yamashiro Masashi et al. Ultraselective Transcatheter Arterial Chemoembolization with a 2-F Tip Microcatheter for Small Hepatocellular Carcinomas: Relationship Between Local Tumor Recurrence and Visualization of the Portal Vein with Iodized Oil. J Vasc Interv Radiol 2007 18(3):365-376.
   
4. Douglas E. Ramsey, AB, Lily Y. et al. Chemoembolization of Hepatocellular Carcinoma. J Vasc Interv Radiol 2002; 13:S211-S221.
   
5. Achenbach T, Seifert JK, Pitton MB, Schunk K, Junginger T. Chemoembolization for primary liver cancer. European J of Surg Oncol 2002; 28: 37-41.
   
6. Osamu Matsui, Masumi Kadoya, Jun Yoshikawa et al. Small Hepatocellular Carcinoma: Treatment with Subsegmental Transcatheter Arterial Embolization. Radiology 1993; 188:79-83.
   
7. Burger I, Hong K, Schulick R, et al. Transcatheter arterial chemoembolization in unresectable cholangiocarcinoma: initial experience in a single institution. J. Vasc. Interv. Radiol. 2005; 16: 353-361.
   
8. Llovet JM, Burroughs A, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet 2003; 362: 1907-1917.
   
9. Matsui O, Miyayama S, Sanada J, et al. Interventional oncology: new options for interstitial treatments and intravascular approaches : Superselective TACE using iodized oil for HCC: rationale, technique and outcome. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2009; published online 11/2009.
   
10. Lammer J, Malagari K, Vogl T, et al. Prospective Randomized Study of Doxorubicin-Eluting-Bead Embolization in the Treatment of Hepatocellular Carcinoma: Results of the PRECISION V Study. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2009; published online 12/2009.
    
11. Laspas F, Sotiropoulou E. Computed tomography-guided radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma: treatment efficacy and complications. J. Gastrointestin. Liver Dis. 2009; 18: 323-328.
    
12. Huang X, Lu B, Meng LN. A metaanalysis of radiofrequency ablation for early hepatocellular carcinoma. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2008;47: 217-220.
    
13. Yamakado K, Nakatsuka A, Takaki H, et al. Early-stage hepatocellular carcinoma: radiofrequency ablation combined with chemoembolization versus hepatectomy. Radiology 2008; 247: 260-266.
    
14. Bruix J, Sherman M, Llovet JM, et al. Clinical management of hepatocellular carcinoma. Conclusions of the Barcelona-2000 EASL conference. European Association for the Study of the Liver. J. Hepatol. 2001; 35: 421-430.